人乳头瘤病毒
人乳头瘤病毒(英文缩写 HPV)是一类无包膜的双链 DNA 病毒,主要感染皮肤与黏膜的鳞状上皮细胞,是全球最常见的性传播感染病原体之一。
关于 HPV 最需要先建立的认识是:感染 HPV 并不等于会得癌症。约 80% 有性生活的女性一生中至少感染过一次 HPV,其中约 90% 的感染是一过性的,免疫系统会在一到两年内自行清除,不留任何后果。真正有风险的是高危型的持续感染,而且从持续感染发展到浸润癌通常需要 10 至 20 年 —— 这段漫长的窗口,正是筛查能够阻断癌症的原因。
目前已鉴定出超过 200 种型别,按致癌风险分为两类:
- 高危型(16、18、31、33、45、52、58 型等):与宫颈癌及肛门癌、口咽癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌相关。其中 16 和 18 型导致全球约 70% 的宫颈癌[1]。中国人群中 16、18、52、58 型最为常见[2]。
- 低危型(6、11、40、42、43、44 型等):主要引起生殖器疣(尖锐湿疣)与低级别病变,通常不致癌。其中 6 和 11 型导致约 90% 的生殖器疣。
感染的转归
理解 HPV 的关键是理解感染之后会发生什么:
- 一过性感染(约 90%):免疫系统在 1—2 年内清除病毒,全程无症状,不需要任何治疗。这是绝大多数人的结局。
- 持续感染:定义为间隔一年以上连续两次检测到同一型别。高危型持续感染是宫颈高级别病变与宫颈癌发生的必要条件 —— 换言之,没有持续感染就不会发生宫颈癌。
- 进展为病变:持续感染者中的一部分会发展为癌前病变,再经 10—20 年可能进展为浸润癌。这个过程足够缓慢,规范筛查几乎总能在癌变前发现并处理。
所以一次 HPV 阳性结果的正确解读是:这是一个需要按医嘱随访的信号,不是癌症诊断。
病毒学与致癌机制
HPV 基因组约 8000 个碱基对,分为早期区(E区)、晚期区(L区)与长控制区。病毒感染基底层上皮细胞后,随细胞分化向上移动,在表皮上层完成组装释放。这一过程通常不引起病毒血症,因此不会激发强烈的全身免疫反应 —— 这也是为什么感染可以长期无症状。
高危型的致癌核心是 E6 与 E7 两种早期蛋白:
- E6 结合并促进抑癌蛋白 p53 降解,使受损细胞无法正常凋亡。
- E7 结合并抑制视网膜母细胞瘤蛋白(pRb),迫使细胞突破周期检查点持续增殖。
两者共同作用导致细胞周期失控与基因组不稳定,长期累积后可能发生恶性转化。
传播途径
- 性接触:最主要途径。病毒通过皮肤黏膜的微小破损进入基底层细胞。需要强调的是,以避孕为目的的方法(如短效口服避孕药、宫内节育器)对 HPV 没有任何防护作用;安全套能提供部分保护,但 HPV 可通过未被覆盖的会阴部皮肤传播,不能完全阻断。
- 母婴垂直传播:少数情况下分娩时经产道传给新生儿,可能导致新生儿呼吸道乳头瘤病。
- 间接接触:通过污染衣物、浴巾传播的概率极低,理论上需要皮肤破损且接触高浓度病毒。日常共用马桶、泳池等场景不构成实际传播风险。
风险因素:免疫抑制状态(HIV 感染、器官移植后)、长期吸烟、多性伴、初次性行为年龄早,以及合并其他性传播感染造成的局部炎症环境。
相关疾病
低危型
- 生殖器疣(尖锐湿疣):由 6、11 型为主引起,表现为生殖器与肛周的赘生物,可呈菜花状或乳头状。有传染性、易复发,但不恶变。
- 复发性呼吸道乳头瘤病:罕见,多见于婴幼儿,喉部疣体导致声嘶或呼吸困难。
高危型
- 宫颈癌:几乎所有病例均由高危型持续感染引起。早期通常无症状,进展后可出现异常阴道出血、接触性出血或异常分泌物 —— 等症状出现才就医往往已经错过最佳时机,这正是筛查不可替代的原因。
- 其他部位恶性肿瘤:肛门癌(男女均可发生)、口咽癌(近年男性发病率显著上升)、外阴癌、阴道癌、阴茎癌。
筛查
定期筛查是阻断宫颈癌的关键防线。检查建议避开经期,在月经干净后 3—7 天进行,以免血液影响样本质量(参见月经周期)。
- 宫颈细胞学检查(TCT / 巴氏涂片):采集宫颈脱落细胞,观察形态是否异常。
- HPV 核酸检测:检测是否存在高危型 HPV 并进行分型。
- 阴道镜与活检:当细胞学或 HPV 结果异常时进行,病理诊断是确诊癌前病变与宫颈癌的金标准。
中国指南建议 25—30 岁开始筛查,间隔取决于初筛方法(单独 HPV 检测可每 3—5 年一次,联合筛查每 3 年一次)[3]。
男性及非宫颈部位:目前尚无国际公认的常规筛查标准,主要依靠临床表现(如可见疣体)诊断。
疫苗
HPV 疫苗是预防感染及相关疾病最有效的手段。现有疫苗均为预防性疫苗,基于病毒样颗粒技术,不含病毒 DNA,不具感染性,对已经存在的感染没有治疗作用。
| 疫苗 | 覆盖型别 | 主要作用 |
|---|---|---|
| 二价 | 16、18 | 预防约 70% 的宫颈癌 |
| 四价 | 6、11、16、18 | 在此基础上增加生殖器疣的预防 |
| 九价 | 6、11、16、18、31、33、45、52、58 | 预防约 90% 的宫颈癌及绝大多数生殖器疣 |
接种要点
- WHO 推荐 9—14 岁为首要目标人群 —— 在初次性行为之前接种效果最好,部分方案对该年龄段采用 2 剂程序,其余通常为 3 剂。
- 中国大陆可通过各地疾控中心预防接种门诊、社区卫生服务中心预约,九价疫苗已扩龄至 9—45 岁女性。男性接种在部分国家和地区已获批,中国大陆的男性适应证仍在推进中。
- 费用因价次而异,九价明显高于二价,具体以当地公示价格为准。部分地区对适龄女生有免费或补贴接种项目。
接种后仍须定期筛查 —— 疫苗不能覆盖所有致癌型别,也不能清除既有感染。疫苗与筛查是两道互不替代的防线。
治疗
核心原则:目前没有任何药物能直接清除体内的 HPV 病毒。临床治疗针对的是病毒引起的病变,而不是病毒本身。
- 生殖器疣:外用药物(咪喹莫特、鬼臼毒素等)、物理治疗(冷冻、激光、微波)或手术切除。易复发,可能需要多次治疗。
- 宫颈癌前病变:低级别病变多可观察随访;高级别病变需行宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀锥切术,通常可保留生育功能。
- 浸润癌:根据分期采取手术、放疗、化疗或综合治疗。
常见误区
- 感染 HPV 就等于得了宫颈癌 —— 错。感染极其常见且多为一过性,只有高危型持续感染才有风险,且进展需要十余年。阳性结果意味着需要随访,不是癌症确诊。
- 男性不会感染 HPV,不需要关心 —— 错。男性同样感染,并可能引发阴茎癌、肛门癌、口咽癌与生殖器疣,同时也是传播源。
- 洗液、干扰素或保健品能让 HPV 快速转阴 —— 错。没有任何口服药物、外用洗液或保健品被证实能清除 HPV。病毒清除依靠自身免疫。盲目使用阴道洗液反而破坏局部微生态,增加感染风险。这是相关消费市场最常见的虚假宣传。
- 有过性生活再打疫苗就没用了 —— 错。即使已感染某一型别,疫苗仍能保护尚未感染的其他型别,接种依然有获益。
- 打了疫苗就不用筛查了 —— 错。见上文。
常见问题
查出 HPV 阳性还能怀孕吗?
单纯 HPV 感染(无高级别病变)通常不影响受孕与妊娠。建议备孕前做宫颈细胞学检查排除高级别病变。孕期免疫状态变化可能使疣体增大,一般不影响胎儿发育,分娩方式由产科医师评估。
伴侣查出阳性,我要检查吗?双方需要同治吗?
男性目前无常规筛查手段,若无肉眼可见疣体通常无需特殊处理。HPV 不属于必须"同治"的感染。存在可见病变期间使用安全套可减少交叉传播。
为什么医生说不用治疗,只让我复查?
因为针对病毒本身无药可清除,而绝大多数感染会自行消退。定期复查正是在确认它是否自行清除、有没有走向持续感染 —— 这是规范处理,不是消极对待。
特殊情形
- 免疫缺陷人群:HIV 感染者、器官移植受者清除 HPV 的能力显著下降,持续感染与进展风险远高于常人,需遵循更密集的筛查策略。对有 HIV 感染风险者,HIV暴露前预防等措施保护的是免疫功能本身,从而间接降低 HPV 相关疾病风险。
- 青少年接种:青少年是疫苗获益最大的人群,WHO 将 9—14 岁列为首要目标。接种由监护人陪同在正规接种门诊完成,属于常规预防接种服务。
历史
HPV 与宫颈癌的因果关联由德国医学家哈拉尔德·楚尔·豪森在 1970—1980 年代确立 —— 他首次从宫颈癌组织中分离出 HPV 16 与 18 型 DNA,并因此获得 2008 年诺贝尔生理学或医学奖。这一发现直接推动了疫苗研发。2020 年 WHO 发布《加速消除宫颈癌全球战略》,提出「90-70-90」目标:90% 的女孩在 15 岁前完成接种、70% 的妇女在 35 与 45 岁前各接受一次高质量筛查、90% 的确诊患者得到规范治疗。宫颈癌因此有望成为人类历史上第一种被消除的癌症。