男性迟发性性腺功能减退
男性迟发性性腺功能减退（Late-Onset Hypogonadism, LOH），曾被称为“男性更年期综合征”，是指中老年男性随着年龄增长，血清睾酮水平进行性下降，并伴随一系列涉及性功能、躯体及精神心理改变的临床综合征[1]。其核心病理生理基础是雄激素缺乏，治疗需基于严格的实验室诊断与症状评估，在医师指导下进行规范的激素替代或生活方式干预。
历史与背景
在20世纪末，医学界曾借用女性“更年期”的概念，提出“男性更年期”（Male Menopause）一词来描述中老年男性的衰老与激素变化。然而，男性与女性不同，男性睾丸的生精功能和内分泌功能并未像女性卵巢那样出现绝对的“绝经”期衰竭。为了更准确地反映该疾病的内分泌本质，避免与正常的生理性衰老混淆，欧洲泌尿外科学会（EAU）、国际老年男性研究会（ISSAM）等权威机构统一推荐使用男性迟发性性腺功能减退（LOH）这一诊断名称，强调其必须具备“症状”与“血清睾酮低下”的双重标准。
发病机制
男性睾酮的合成与分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的精密调控。下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体前叶分泌黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）。LH作用于前列腺、附睾、输精管、精囊及睾丸等生殖器官中的睾丸间质细胞，促进睾酮的合成与释放。睾酮在靶组织中可通过5α-还原酶转化为活性更强的双氢睾酮，或与雄激素受体结合发挥生理效应。
随着年龄增长，LOH的发生涉及多重复杂机制：
- 睾丸间质细胞功能衰退：睾丸间质细胞数量减少，对LH的敏感性下降，导致睾酮合成能力绝对降低。同时，支持细胞分泌的抑制素水平下降，减弱了对FSH的负反馈抑制。
- 性激素结合球蛋白（SHBG）升高：中老年男性肝脏合成的性激素结合球蛋白水平随年龄升高。由于SHBG与睾酮的亲和力极高，其浓度上升会导致血液中具有生物活性的游离睾酮比例显著下降。
- 芳香化酶活性增加：中老年男性体脂率通常增加，脂肪组织中的芳香化酶活性增强，促使更多的睾酮转化为雌二醇。雌激素水平相对升高会通过负反馈机制抑制下丘脑和垂体的促性腺激素分泌，进一步抑制睾酮生成。
- 炎症与氧化应激：慢性低度炎症状态和氧化应激可损伤睾丸间质细胞，加速其功能衰退。
流行病学
男性迟发性性腺功能减退的发病率随年龄增长而显著上升。流行病学数据显示，40岁以上男性中，LOH的总体患病率约为2.1%至12.8%不等，而在60岁以上人群中，伴有明显临床症状且血清睾酮水平低下的比例可达20%以上(EMA, 2022)。肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、高血压及慢性阻塞性肺疾病是LOH的独立危险因素。
临床表现
LOH的症状具有非特异性，常表现为多系统功能减退，易与正常衰老或其他慢性疾病混淆：
- 性功能改变：性欲减退、晨勃缺失与疾病（晨勃频率及硬度下降）、自发性勃起减少，常合并勃起功能障碍。
- 躯体与代谢症状：肌肉质量和力量进行性下降（少肌症），体脂增加（尤其是内脏脂肪堆积），骨密度降低（导致性激素缺乏与骨流失，增加骨质疏松及骨折风险），部分患者可出现血管舒缩症状（如潮热、多汗）。
- 精神心理症状：持续疲劳、精力匮乏、情绪低落、易激惹、睡眠障碍（失眠或嗜睡）以及轻度认知功能下降。
- 其他体征：部分患者可能出现体毛脱落、肌肉量减少，甚至出现轻度的男性乳房发育症。
诊断与评估
LOH的诊断必须同时满足典型的临床症状与血清睾酮水平低下两个条件，缺一不可。
症状评估
临床常采用老年男性症状量表（AMS）或雄激素缺乏部分问卷（ADAM）进行初步筛查。若AMS评分超过27分，或ADAM问卷中有3项及以上回答为“是”，则提示存在LOH可能。对于性功能评估，可结合国际勃起功能指数（IIEF-5）问卷。
实验室检查
- 血清总睾酮测定：由于睾酮分泌具有昼夜节律，必须在清晨（8:00-10:00）空腹状态下抽血。若总睾酮 < 12 nmol/L（300 ng/dL），需在不同日期复查确认。
- 游离睾酮与生物可利用睾酮：对于总睾酮处于临界值（12-15 nmol/L）或存在SHBG异常（如肥胖、甲状腺疾病）的患者，需计算或测定游离睾酮。若游离睾酮 < 220 pmol/L（6.5 ng/dL），可辅助诊断。
- 其他激素：测定LH、FSH以鉴别原发性（睾丸性）与继发性（下丘脑-垂体性）性腺功能减退。
鉴别诊断
需排除甲状腺功能异常、重度抑郁症、严重睡眠呼吸暂停综合征。必须测定血清催乳素以排除高催乳素血症。此外，需详细询问用药史，排除药物引起的类似症状，如阿片类药物性功能影响、SSRI类药性副作用（抗抑郁药引起的性欲减退）等。对于年轻发病者，需排除体质性青春期延迟等先天性或原发性性腺功能减退。
治疗与管理
LOH的治疗目标是缓解症状、改善生活质量，并预防长期并发症。
睾酮替代治疗（TRT）
对于有明确LOH症状且血清睾酮水平低于正常参考值下限的患者，推荐启动TRT。
- 常用剂型：
- 口服制剂：如十一酸睾酮，经肠道淋巴系统吸收，可避免肝脏首过效应，需与含脂肪食物同服以促进吸收。
- 经皮制剂：如睾酮凝胶，每日涂抹于肩部、上臂或腹部，血药浓度平稳，模拟生理节律，是目前临床首选剂型之一。
- 肌肉注射：包括短效和长效睾酮酯类制剂，适用于依从性较差或不便每日用药的患者。
- 绝对禁忌证：确诊的前列腺癌或男性乳腺癌、未控制的严重红细胞增多症、严重睡眠呼吸暂停综合征、未控制的严重心力衰竭及下尿路严重梗阻[2]。
监测与随访
启动TRT后，必须在第3、6、12个月及此后每年进行随访。监测指标包括：
- 临床症状改善情况及AMS评分。
- 血常规（警惕红细胞比容升高，若 > 54% 需暂停治疗）。
- 肝功能与血脂代谢。
- 前列腺特异性抗原（PSA）及前列腺直肠指检/超声。若PSA异常升高或直肠指检发现结节，需行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。
联合对症治疗
若患者合并严重的勃起功能障碍，且TRT效果不佳，可联合使用PDE5抑制剂，如西地那非、他达拉非、伐地那非或阿伐那非，以改善阴茎海绵体血流。
生活方式干预
减重、规律的抗阻运动与有氧运动、戒烟限酒、控制血糖与血压，是LOH基础管理的重要组成部分。对于肥胖患者，单纯减重即可使部分患者的内源性睾酮水平显著回升。
实操信息与就医指南
- 就诊科室：首选正规公立医院的男科、泌尿外科或内分泌科。
- 就医沟通：就诊时，应客观、详细地向医师描述症状（如性欲变化、晨勃情况、情绪状态、疲劳感），并主动提供既往病史、正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药及保健品）清单。
- 费用量级：在中国大陆公立医院，性激素六项检查费用通常在200-400元人民币之间；后续若需长期药物维持，口服或外用睾酮制剂每月的费用量级约在100-300元不等（具体因剂型和医保政策而异）。
- 获取途径：睾酮类药物属于处方药，必须凭执业医师处方在正规医院药房或具备资质的实体/互联网医院药店获取，切勿通过非正规渠道购买。
特殊情形
- 有生育需求者：外源性睾酮会通过负反馈抑制下丘脑-垂体轴，导致LH和FSH分泌减少，进而抑制睾丸生精功能，引起精子数量显著下降，甚至导致无精子症或弱精子症，并可能影响精子DNA碎片率。因此，对于有生育需求的男性，禁忌使用TRT。若需治疗，应咨询医师选择其他促生精方案，或在治疗前进行男性生育力保存（如精子冷冻）。
- 合并心血管疾病：对于已有心血管疾病的患者，启动TRT需极其谨慎。若联合使用PDE5抑制剂改善勃起功能，必须高度警惕硝酸酯类药物相互作用（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等），两者绝对禁忌同服，否则可能导致致命性低血压。
- 合并前列腺疾病：对于伴有良性前列腺增生（BPH）的患者，TRT并非绝对禁忌，但需密切监测下尿路症状（LUTS）及PSA水平，必要时联合使用α受体阻滞剂或5α-还原酶抑制剂。
常见误区与谣言澄清
- 盲目购买保健品或“壮阳药”能提升睾酮 —— 错。膳食补充剂与男性健康市场鱼龙混杂。许多宣称能“补肾壮阳”的产品，如探讨玛卡与性功能、淫羊藿与勃起功能、蒺藜皂苷与睾酮、牡蛎肽与锌补充、牛鞭与以形补形、锁阳与勃起功能、巴戟天与生殖内分泌、枸杞多糖与生精、东革阿里与睾酮、育亨宾与勃起障碍等，均缺乏高质量循证医学证据支持其能直接提升血清睾酮水平或治愈LOH。请注意，带有保健食品蓝帽子标识的产品属于食品范畴，不能替代药物治疗。部分违规产品可能暗中添加西药成分，存在严重的心血管安全隐患。
- LOH症状完全是自然衰老的结果，无需治疗 —— 错。虽然部分症状与衰老重叠，但明确的低睾酮血症是一种可干预的内分泌状态。规范的TRT能显著改善躯体与心理症状，降低骨质疏松风险，不应被动忍受。
- 传统观念中的“伤身”理论 —— 错。民间流传的一滴精十滴血、手淫致病论等观念缺乏现代医学依据。LOH是内分泌与衰老的综合结果，而非单纯的“精气损耗”。同时，睾酮与男子气概、性能力与体力、射精量与性能力之间并非简单的线性因果关系，不应将性能力的暂时下降完全归咎于“肾虚”或盲目进补。
- 睾酮治疗会直接导致前列腺癌 —— 错。大量长期随访的循证数据表明，在规范监测下进行TRT，并不增加前列腺癌的发生风险。但已确诊前列腺癌的患者绝对禁忌使用，治疗期间必须严格监测PSA。
常见问题（FAQ）
Q1：查睾酮为什么一定要在早上抽血？ A：男性血清睾酮浓度在清晨（约8:00）达到峰值，随后逐渐下降，下午和晚上可能降至峰值的50%以下。因此，必须在早晨8:00至10:00之间空腹抽血，才能准确反映基础睾酮水平。若清晨结果处于临界值，通常需要在另一天重复检测。
Q2：使用睾酮凝胶有什么特殊注意事项？ A：睾酮凝胶应涂抹于清洁、干燥、无破损的肩膀、上臂或腹部皮肤。涂抹后必须立即用肥皂洗手。在凝胶完全干燥吸收前（通常需数小时），应避免涂抹部位与女性或儿童发生皮肤直接接触，以防睾酮通过皮肤转移导致他人出现雄激素过量症状。
Q3：男性LOH和女性的“更年期”是一回事吗？ A：不完全相同。女性围绝经期内分泌变化伴随着卵巢功能的绝对衰竭和月经周期的永久终止；而男性LOH是睾酮水平的缓慢、进行性下降，睾丸仍保留部分生精功能，没有绝对的“绝经”期。因此，男性的治疗更强调个体化评估与长期慢病管理。