男男性行为者的肛门上皮内瘤变筛查
男男性行为者的肛门上皮内瘤变筛查（高分辨率肛门镜早诊）是指针对男男性行为者（MSM）人群，利用高分辨率肛门镜（High-Resolution Anoscopy, HRA）等技术，早期发现并干预肛门上皮内瘤变（Anal Intraepithelial Neoplasia, AIN）的临床预防与诊疗过程。AIN 是肛门鳞状细胞癌的癌前病变，早期筛查与规范治疗可有效阻断其向浸润性癌进展。
流行病学与历史背景
流行病学特征
肛门癌在普通人群中属于罕见恶性肿瘤，但在特定人群中发病率显著升高。流行病学数据显示，MSM 人群罹患肛门癌的风险是普通 heterosexual（异性恋）男性的 5 至 10 倍；而合并 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的 MSM 人群，其发病率更是高达普通人群的 20 至 80 倍 (美国 CDC, 2023)[1]。在中国，随着 男男性行为者公共卫生 干预的深入及 HIV 感染者预期寿命的延长，肛门癌及癌前病变的疾病负担正呈现上升趋势 (中国《艾滋病合并肛门上皮内瘤变筛查与诊治专家共识》, 2022)[2]。
历史与指南演进
肛门癌筛查的理念最初借鉴自宫颈癌筛查。2000 年代，随着高分辨率肛门镜（HRA）技术的成熟，国际肛门癌预防联盟（ANCCP）发布了首个针对 MSM 及 HIV 感染者的肛门癌筛查指南。近年来，筛查策略逐渐从单一的细胞学检查向「细胞学联合 HPV 分子检测」的联合筛查模式演进，以提高早期病变的检出率。
发病机制与病理生理
核心机制：HPV 持续感染
人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是 AIN 发生的核心机制，其中高危型 HPV（尤其是 HPV-16、HPV-18、HPV-31 和 HPV-33）致病性最强。HPV 病毒通过黏膜微小破损侵入基底细胞，其早期基因 E6 和 E7 蛋白会分别结合并降解宿主细胞的 p53 和 pRb 抑癌蛋白，导致细胞周期失控、无限增殖，最终引发基因突变与恶性转化 (WHO, 2023)[3]。
解剖与微环境因素
肛门管下段的鳞柱交界区（Squamocolumnar Junction, SCJ）是 AIN 的好发部位。该区域柱状上皮化生过程中，细胞增殖活跃，对 HPV 易感性高。在 性行为（尤其是接受性肛门性交）过程中，肛门黏膜易受机械性摩擦与微小撕裂，破坏了黏膜物理屏障，极大增加了 HPV 病毒侵入的风险。
免疫抑制的协同作用
合并 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或处于免疫抑制状态的个体，由于系统性 CD4+ T 淋巴细胞计数下降及局部黏膜免疫监视功能受损，无法有效清除 HPV 病毒，导致高危型 HPV 持续感染率、AIN 发病率及向高级别病变（HSIL）进展的速度均显著高于免疫正常人群。
筛查指征与风险分层
基于循证医学证据，以下人群被界定为 AIN 筛查的高危对象，建议启动规律筛查：
- 所有有接受性肛门性交史的 MSM：建议从 25-30 岁开始启动基线筛查。
- 合并 HIV 感染的 MSM：无论 CD4+ T 淋巴细胞计数水平及抗病毒治疗（ART）状态，均属于极高危人群，建议尽早筛查并缩短随访间隔。
- 存在系统性免疫抑制状态者：如实体器官移植受者、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者、自身免疫性疾病患者。
- 既往有生殖器或肛门 HPV 相关病变史者：如曾患 尖锐湿疣、宫颈/外阴/阴茎上皮内瘤变，或女性伴侣有宫颈癌前病变史。
- 患有其他性传播感染（STI）者：既往或现症合并 梅毒、淋病、衣原体感染 等，提示存在高危性行为网络，需纳入筛查。
筛查流程与高分辨率肛门镜技术
AIN 的筛查遵循「初筛-精筛-确诊」的阶梯式临床路径。
初筛：细胞学与分子生物学检测
- 肛门细胞学检查（Anal Pap Smear）：使用特制 cytobrush（细胞刷）或 Dacron 拭子，在肛门齿状线及移行区旋转采样，获取脱落细胞。进行液基细胞学（TCT）或巴氏涂片检查。其敏感性约为 50%-70%，主要用于风险分层，阴性结果可一定程度上排除高级别病变。
- 高危型HPV DNA检测：通过 核酸扩增试验（如 PCR 技术）检测肛门拭子样本中的高危型 HPV 核酸。HPV 检测具有极高的阴性预测值（>95%）。若细胞学与 HPV 检测双阴性，短期内发生高级别 AIN 的风险极低。
精筛与确诊：高分辨率肛门镜（HRA）
当初筛结果异常（如细胞学 ASC-US 及以上，或高危型 HPV 阳性）时，必须转诊进行 HRA 检查。HRA 是目前诊断 AIN 的金标准。
- 设备与操作：使用带有放大功能（通常放大 10-40 倍）的高分辨率阴道镜或专用肛门镜，配合肛门扩张器，观察肛门管及直肠下段黏膜。
- 醋酸白试验：在黏膜表面涂抹 3%-5% 醋酸溶液。HPV 感染及瘤变区域因细胞核密度增加、蛋白质凝固，会呈现边界清晰的白色上皮（醋酸白上皮），这是 HRA 识别病变的核心视觉特征。
- Lugol 碘染色：利用糖原与碘的结合特性。正常成熟的鳞状上皮富含糖原，会被染成棕褐色；而瘤变区域因糖原耗竭呈现「碘不染色区」（芥末黄或淡粉色），有助于精准定位活检部位。
- 靶向活检：在醋酸白及碘不染色区域，结合异常血管形态（如点状血管、镶嵌状血管、异型血管），使用专用微型活检钳取组织送病理学检查。
病理诊断标准
病理学诊断目前多采用 LAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）分类标准：
- 低级别鳞状上皮内病变（LSIL / AIN 1）：对应轻度异型增生，多由低危型 HPV 引起，具有较高的自然消退率。
- 高级别鳞状上皮内病变（HSIL / AIN 2-3）：对应中重度异型增生及原位癌，具有较高癌变风险，必须干预。
临床干预与治疗原则
AIN 的治疗目标是清除病变、缓解症状、预防肛门癌。治疗方案需根据病变级别、患者免疫状态及意愿个体化制定。
- LSIL 的管理：通常建议保守观察、定期随访（每 6-12 个月复查 HRA）。对于持续存在或进展的 LSIL，可考虑局部使用免疫调节药物（如 5% 咪喹莫特乳膏）或局部细胞毒性药物（如 5-氟尿嘧啶软膏），通过诱导局部干扰素产生或直接抑制 DNA 合成来清除病变。
- HSIL 的治疗：具有明确癌变风险，建议积极治疗。主要手段包括：
- 物理消融：如红外凝固、电灼、激光治疗，适用于范围局限的病变。
- 手术切除：如超声刀局部切除、广泛局部切除，适用于范围较大、怀疑微浸润或物理治疗失败的病变。
- 局部用药：对于不愿或不宜手术者，可尝试高浓度咪喹莫特或 5-FU 局部涂抹，但需密切监测局部炎症反应。
中国大陆实操指南
就诊科室与沟通渠道
- 公立医院就诊：推荐挂号皮肤性病科、肛肠外科、消化内科或感染科（针对 HIV 感染者）。部分大型传染病专科医院（如北京地坛医院、上海公共卫生临床中心等）或综合性三甲医院设有专门的「MSM 友好门诊」或「HPV 相关疾病门诊」。
- 就医沟通话术：为克服病耻感并提高沟通效率，建议直接、客观地向医生陈述需求。例如：“医生您好，我是男男性行为者（MSM），有接受性肛门性交史。我希望进行肛门 HPV 和细胞学筛查，评估肛门上皮内瘤变的风险，请问科室是否具备相关采样和检查条件？”
- 社会组织与疾控支持：各地疾控中心（CDC）的 VCT 门诊或防艾社会组织（CBO）通常提供初筛咨询。若当地医院缺乏 HRA 检查能力，CBO 可协助对接具备资质的上级医疗机构或提供转介绿色通道。
费用量级与医保政策
- 初筛费用：肛门细胞学检查（液基细胞学）约 100-300 元；高危型 HPV DNA 检测（分型或不分型）约 200-500 元。
- HRA 及活检费用：肛门镜检查及醋酸白/碘染色操作费约 300-600 元；若需多点活检，每块组织病理费约 150-300 元。单次完整 HRA 及活检总费用通常在 1000-3000 元之间（若需静脉麻醉，麻醉费另计约 500-1000 元）。
- 医保报销：细胞学、HPV 检测及病理活检通常在国家医保目录内，可按比例报销。但 HRA 专用一次性耗材、特殊染色试剂及门诊无痛麻醉可能属于自费项目，具体以当地医保政策及医院级别为准。
特殊情形与注意事项
- 合并活动性性传播感染：若同时合并 直肠拭子性病检测 阳性（如 淋球菌性直肠炎、衣原体直肠炎或 梅毒 肛周硬下疳），应先规范抗感染治疗。待急性炎症消退后再行 HRA 检查，以免严重充血和炎性渗出干扰醋酸白试验的判断。
- 合并严重肛肠良性疾病：若患有严重混合痔、活动性肛裂、肛瘘或肛门狭窄，可能增加 HRA 操作难度及患者痛苦。需由经验丰富的专科医师评估，必要时在静脉麻醉下进行无痛 HRA 检查。
- 跨性别者筛查：男跨女（MtF）跨性别女性若保留原生肛门并有接受性肛门性交史，其 AIN 风险与顺性别 MSM 一致，应按相同指南筛查。女跨男（FtM）跨性别男性若有接受性肛门性交史，亦需进行风险评估。
- 未成年人就医：根据 未成年人保护 相关法律法规，未满 18 周岁的未成年人进行医疗检查需由法定监护人陪同并签署知情同意书。医疗机构需严格保护未成年人隐私，提供非评判性的医疗环境。
常见误区与谣言澄清
- “没有肛门出血、疼痛或肿物就不需要筛查。” —— 错。AIN 及早期肛门癌通常无明显临床症状，或仅表现为轻微的肛门瘙痒、异物感或分泌物增多。出现明显出血、持续疼痛或可触及肿块时，往往已进展为浸润性癌。无症状高危人群主动筛查是早诊早治的关键。
- “肛门细胞学检查正常就绝对安全。” —— 错。由于肛门解剖结构及采样手法的限制，肛门细胞学检查的敏感性低于宫颈细胞学，存在假阴性可能。细胞学正常不能完全排除 AIN，必须结合高危型 HPV 检测综合评估，必要时仍需 HRA 确诊。
- “接种了 九价HPV疫苗 就不需要筛查。” —— 错。九价 HPV 疫苗可预防约 90% 的肛门癌相关 HPV 感染，但无法覆盖所有高危型别（如 HPV-31, 33, 52, 58 等虽在九价内，但仍有极少数其他型别致病），且疫苗对接种前已存在的 HPV 感染或 AIN 病变无治疗作用。接种疫苗后仍需按指南定期筛查。
- “戴 安全套 就能完全预防肛门 HPV 感染。” —— 错。安全套能有效降低 HIV、淋病、衣原体等 STI 的传播风险，但由于安全套无法完全覆盖肛门周围皮肤及阴囊、会阴等区域，对肛门 HPV 的保护作用有限。坚持使用安全套仍是必要的，但不能替代 AIN 筛查。
常见问题（FAQ）
Q1：HRA 检查过程痛苦吗？需要做肠道准备吗？ A：HRA 检查时，患者通常会有肛门坠胀感、便意或轻微不适，但一般不会产生剧烈疼痛。医生在操作前会使用充足的医用润滑剂，并指导患者放松盆底肌肉。若患者极度紧张或伴有严重肛肠疾病，可选择静脉麻醉下的无痛 HRA。 常规的肛门细胞学采样和 HRA 检查通常不需要严格的口服泻药肠道准备。但建议在检查前排空直肠（可自然排便或使用开塞露），以保证视野清晰，提高采样和观察的准确性。
Q2：确诊为 HSIL 治疗后，还会复发吗？ A：会。AIN 的复发率较高，尤其是合并 HIV 感染或持续感染高危型 HPV 的患者。HSIL 经物理或手术治疗后，需每 3-6 个月进行 HRA 随访，直至连续两次阴性，之后改为每年复查。治疗后的长期随访至关重要。
Q3：我的伴侣需要和我一起检查吗？ A：建议进行 伴侣通知。HPV 在性伴侣间极易交叉传播。建议现任及近期性伴侣也进行生殖器及肛门的 HPV 和细胞学筛查。若伴侣发现尖锐湿疣或上皮内瘤变，应同步治疗，并在治疗期间避免无保护的性接触，以降低交叉感染和复发风险。
预防与公共卫生策略
- 疫苗接种：遵循 疫苗接种建议，尽早接种九价 HPV 疫苗是预防 AIN 及肛门癌最经济、有效的手段。
- 综合 STI 管理：将 AIN 筛查纳入 MSM 人群常规 男男性行为者的性传播感染筛查 体系中。对于 HIV 阴性 MSM，推广 HIV暴露前预防（PrEP）时，应同步强调每 3 个月一次的全面 STI 筛查（包括肛门 HPV/细胞学）。
- 去病耻感教育：通过社区教育降低 MSM 人群对肛肠及性健康检查的病耻感，提高筛查依从性，实现 性病合并HIV感染管理 的闭环。
肛门上皮内瘤变的早期筛查是降低 MSM 人群肛门癌负担的关键环节。高危人群应提高健康意识，定期进行规范筛查。如有任何肛门不适或筛查疑问，请就医/咨询医师。