老年男性睾酮补充治疗的适应证
老年男性睾酮补充治疗（Testosterone Replacement Therapy, TRT）的唯一严格医学适应证是确诊的男性迟发性性腺功能减退（Late-Onset Hypogonadism, LOH），在老年医学语境下也常被称为老年男性迟发性性腺功能减退。该治疗旨在恢复血清睾酮水平至正常生理范围，以缓解因睾酮缺乏引起的特异性临床症状。根据欧洲泌尿外科学会（EAU）及国际男科学会（ISSM）指南，严禁将其作为非特异性抗衰老、改善慢性疲劳或提升运动表现的常规干预手段[1]。
发病机制与病理生理学
下丘脑-垂体-性腺轴衰老
随着年龄增长，男性下丘脑-垂体-性腺轴功能发生生理性衰退。睾丸间质细胞（Leydig cells）数量减少，下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节敏感性改变，导致促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）脉冲分泌幅度降低，进而使血清总睾酮及游离睾酮水平下降[2]。
性激素结合球蛋白的变化
老年男性体内性激素结合球蛋白（SHBG）水平随年龄升高，这会进一步降低具有生物活性的游离睾酮浓度。在老年男性的勃起功能衰退机制中，睾酮缺乏导致的内皮功能受损和海绵体平滑肌凋亡也是重要的病理环节。
诊断标准与评估流程
确诊必须同时满足“临床症状”与“生化指标”两项条件，且需排除可逆性因素。
- 临床症状：包括性欲减退障碍、晨勃减少、勃起功能障碍、体能下降、情绪低落、潮热及性激素缺乏与骨流失等。临床常采用老年男性症状量表（AMS）或国际勃起功能指数（IIEF）进行量化评估。
- 生化指标：早晨（8:00-10:00）空腹血清总睾酮水平低于正常参考值下限（通常为 < 300 ng/dL 或 < 10.4 nmol/L），且需在不同日期复查至少两次予以确认。
- 排除继发性原因：需排除肥胖、严重系统性疾病、药物（如阿片类药物性功能影响、糖皮质激素）等引起的继发性睾酮抑制。
严格适应证与禁忌证
适应证
仅适用于确诊为男性迟发性性腺功能减退且伴有明显临床症状的老年男性。对于无症状或仅有轻微非特异性疲劳的老年男性，补充睾酮无法带来明确的健康获益。
前列腺筛查红线
睾酮补充治疗可能刺激前列腺组织生长，治疗前必须进行严格的前列腺评估：
- 基线筛查：所有拟接受TRT的老年男性，必须检测血清前列腺特异性抗原（PSA）并进行直肠指检（DRE）。
- 排除禁忌：若PSA > 4.0 ng/mL（或特定高危人群 > 3.0 ng/mL），或直肠指检发现结节，必须转诊泌尿外科，必要时行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。确诊或疑似前列腺癌者为绝对禁忌证。
- 相对禁忌：伴有严重下尿路症状的重度良性前列腺增生（LUTS/IPSS评分 > 19）患者，需谨慎评估或暂缓治疗。若患者正在接受经尿道前列腺电切术或前列腺激光剜除术后的恢复期，需由泌尿外科医师评估后决定。
其他绝对与相对禁忌证
- 红细胞增多症（基线血细胞比容 > 50% 或 54%）。
- 未经治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
- 近期（6个月内）发生过心肌梗死或脑卒中、患有严重心力衰竭。在评估心血管风险时，TRT 的管理逻辑类似于 心血管疾病患者避孕 中的严格风险分层，需多学科医师共同评估。
- 乳腺癌或男性乳腺癌。
常用药物与给药途径
药物通过结合靶器官的雄激素受体发挥生理效应。
- 口服制剂：如十一酸睾酮胶囊，经肠道淋巴系统吸收，避开肝脏首过效应，需与富含脂肪的食物同服以保证吸收率。
- 经皮制剂：如睾酮凝胶，每日涂抹于清洁干燥的肩膀、上臂或腹部皮肤，可提供平稳的血清睾酮浓度，避免血药浓度波动，是目前指南推荐的一线给药方式[3]。
- 注射制剂：包括短效的庚酸睾酮/环戊丙酸睾酮（需每周或每两周肌注）和长效的十一酸睾酮注射液（每10-14周肌注一次）。长效制剂血药浓度更平稳，但注射部位可能出现硬结。
- 皮下埋植剂：睾酮 pellet，每3-6个月皮下植入一次，需微创手术，国内应用较少。
疗效评估与监测随访
- 时间窗：性欲改善通常在3-6周显现，勃起功能障碍的改善可能需要3-6个月，而体能、情绪和骨密度的全面恢复可能需要数月至一年。若治疗6个月后症状无改善，应重新评估诊断或停药。
- 监测指标：治疗前需基线评估血常规、肝功能、血脂、PSA。治疗后第3、6、12个月需复查血清睾酮水平、PSA及红细胞压积。若红细胞压积 > 54%，需暂停治疗以防血栓风险[4]。
特殊人群与慢性病考量
- 糖尿病与代谢综合征：laoniantangniaobinghuanzhedezhouweishenjingbingbian|老年糖尿病患者的周围神经病变]]常合并勃起功能障碍。TRT可能改善胰岛素敏感性，但不能替代降糖药。肥胖（其内分泌代谢紊乱的管理原则可参考 肥胖人群避孕 中的代谢评估）会导致芳香化酶活性增加，将睾酮转化为雌二醇，减重是基础治疗。
- 精神心理疾病：对于合并精神心理疾病的患者（其用药管理需参考 精神疾病患者避孕 中的药物相互作用原则），老年抑郁症患者常服用抗抑郁药，需警惕SSRI类药性副作用（如性欲减退、射精延迟），此时需鉴别是疾病本身还是药物导致的性功能障碍。
- 神经系统疾病：帕金森病患者的性功能障碍及癫痫患者的性生活安全患者，TRT可能改善部分非运动症状，但需与神经内科医师协同管理。
药物相互作用与保健品误区
- 药物相互作用：阿片类药物性功能影响显著，长期使用阿片类镇痛药会抑制下丘脑-垂体-性腺轴，导致继发性性腺功能减退。此时应优先调整镇痛方案，而非盲目补充睾酮。
- 保健品误区：市面上许多宣称能改善男性功能的膳食补充剂（如涉及蒺藜皂苷与睾酮、东革阿里与睾酮、玛卡与性功能、淫羊藿与勃起功能、牛鞭与以形补形等概念的产品），均缺乏高质量的循证医学证据支持其能确切提升血清睾酮水平或治疗男性迟发性性腺功能减退。即使部分产品带有保健食品蓝帽子标识，也仅属于膳食补充剂与男性健康范畴，不能替代正规处方药物。中医概念中的肾阳虚与性功能或肾阴虚与性功能需由专业中医师辨证论治，不可自行对号入座服用含睾酮或类似激素的违规产品。
实操就医指南
- 就诊科室：首选正规医院的泌尿外科或男科，部分医院设有内分泌科或老年医学科。
- 就医沟通：向医师详细描述症状（如性欲下降、晨勃消失、疲劳感）、既往病史（心血管、前列腺疾病）、正在服用的药物（特别是降压药、抗抑郁药、阿片类）。
- 费用量级：以中国大陆为例，初诊检查（性激素六项、PSA、生化等）约 300-600 元；口服十一酸睾酮每月约 100-200 元；外用睾酮凝胶每月约 200-400 元；长效注射制剂单次约 300-800 元。多数地区 TRT 药物未纳入医保，需自费。
- 获取途径：睾酮制剂属于严格管控的处方药（部分属于兴奋剂目录），必须凭执业医师处方在正规医院或实体药店获取，严禁通过非正规网络渠道购买。
常见误区与谣言澄清
- 老年男性睾酮下降是自然衰老，所有人都应补充 —— 并非所有老年男性都会出现有临床意义的睾酮缺乏。盲目补充不仅无益，反而增加心血管及前列腺风险。
- 补充睾酮可以治疗所有类型的勃起功能障碍。 —— 错。睾酮主要调节性欲和夜间勃起频率。对于血管性（如老年糖尿病患者的周围神经病变引起的血管内皮损伤）、神经性或心理性勃起功能障碍，睾酮补充无效。仅对合并明确性欲减退障碍且睾酮水平低下的患者，睾酮治疗可作为辅助手段。
- 补充睾酮会导致前列腺癌 —— 错。现有循证医学证据表明，TRT 不会增加前列腺癌的发生风险，但会刺激已有的前列腺癌细胞生长。因此，治疗前排除前列腺癌是绝对红线。
- TRT 会导致不育 —— 错。外源性睾酮会通过负反馈抑制促卵泡激素和黄体生成素，导致精子生成减少，甚至引发无精子症或弱精子症。对于仍有生育需求的老年男性，应慎用 TRT，或考虑使用促性腺激素等替代方案。
常见问题 (FAQ)
Q：治疗期间需要监测哪些指标？ A：治疗前需基线评估血常规、肝功能、血脂、PSA。治疗后第3、6、12个月需复查血清睾酮水平、PSA及红细胞压积。若红细胞压积 > 54%，需暂停治疗以防血栓风险。
Q：如果漏服口服药物或忘记涂抹凝胶怎么办？ A：口服制剂若漏服，应在想起时尽快补服，但若已接近下次服药时间，则跳过漏服剂量，不可一次服用双倍剂量。凝胶漏涂应在当天尽快补涂，若已至次日，则按常规剂量涂抹，切勿加倍。
Q：TRT 与 PDE5 抑制剂（如西地那非）能同时使用吗？ A：可以。对于合并勃起功能障碍的 LOH 患者，TRT 改善性欲和夜间勃起，PDE5 抑制剂改善血流动力学，两者协同作用优于单药治疗。但需确保心血管状态能耐受性生活。
历史与背景
睾酮于1935年被首次分离提取，标志着雄激素替代治疗的开端。早期由于口服制剂的肝毒性及注射制剂的血药浓度剧烈波动，应用受限。20世纪末，随着老年男性迟发性性腺功能减退（LOH）概念的提出（2002年 ISSM 正式定义），TRT 逐渐规范化。近年来，老年人群的性激素替代疗法风险成为研究热点，指南不断更新，强调个体化评估与严格的前列腺及心血管筛查。
老年男性若出现疑似睾酮缺乏的症状，请就医/咨询医师，切勿自行购买处方药物或偏方使用。
参见
参考来源
- ↑ European Association of Urology (EAU) Guidelines on Hypogonadism in Adult Males, 2023.
- ↑ Wang C, et al. Investigation, Treatment and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males. Endocrine Society, 2022.
- ↑ Corona G, et al. European Academy of Andrology (EAA) Guidelines on Late-Onset Hypogonadism. 2023.
- ↑ Bhasin S, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018.