跨性别者避孕
跨性别者在接受性别肯定激素治疗（GAHT）期间，虽然原有的生殖功能可能受到显著抑制，但激素治疗本身不能作为可靠的避孕手段。跨性别男性（出生指派为女性，认同为男性）和跨性别女性（出生指派为男性，认同为女性）若存在涉及精子与卵子接触的性行为，均需采取有效的避孕措施以防止非意愿妊娠。本文旨在提供基于循证医学的跨性别者避孕指南，涵盖机制、方法选择、生育力保存及就医实操。
机制与原理
跨性别男性（出生指派女性）
跨性别男性通常使用睾酮等雄激素进行性别肯定治疗。睾酮通过负反馈抑制下丘脑-垂体-性腺轴，降低促卵泡激素和黄体生成素水平，从而抑制卵巢排卵并导致子宫体内膜萎缩、月经停止（闭经）。然而，这种抑制并非绝对可靠。临床数据显示，约70%-80%的跨性别男性在使用睾酮6个月内会闭经，但仍有20%-30%的患者存在偶发排卵的可能（WPATH, 2022）[1]。因此，单纯依赖睾酮导致的闭经不能作为避孕依据。
跨性别女性（出生指派男性）
跨性别女性通常使用雌二醇及抗雄激素药物（如螺内酯、醋酸环丙孕酮）。这些药物同样抑制下丘脑-垂体-性腺轴，降低体内睾酮水平，从而抑制附睾和精囊的精子生成，可能导致无精子症或弱精子症。但精子发生的抑制程度存在极大的个体差异，部分患者在治疗数年后精液中仍可检测到活性精子，绝对不能作为可靠的避孕手段（UCSF, 2023）[2]。
避孕方法选择与实操
跨性别男性的避孕策略
- 屏障避孕法：使用安全套或女用安全套。此方法不仅能有效避孕，还能预防性传播感染，且不含激素，不干扰GAHT。
- 宫内节育器：对于保留子宫的跨性别男性，放置含铜宫内节育器或激素宫内节育系统是高效且不受全身雄激素治疗影响的选择。考虑到部分患者可能存在生殖器焦虑（Gender Dysphoria），操作时建议提供充分的心理支持，必要时在镇静或麻醉下进行。
- 激素避孕方法：可选择单纯孕激素口服避孕药或避孕皮下埋植剂。需特别注意，跨性别男性使用外源性睾酮本身可能增加红细胞压积，若联合使用含雌激素的复方雌孕激素避孕药，会显著增加激素避孕与血栓风险，因此通常不推荐含雌激素的复方制剂，使用前必须由医师严格评估心血管风险（Endocrine Society, 2017）[3]。
- 绝育手术：对于明确无生育需求者，可考虑女性输卵管结扎术或子宫切除术。
跨性别女性的避孕策略
- 屏障避孕法：安全套是首选方法，既能防止精子进入伴侣体内，又能预防性传播感染。
- 伴侣避孕：若伴侣具有子宫和卵巢，可由伴侣采取常规避孕措施。
- 绝育手术：对于明确无生育需求且希望减轻生殖器相关性别烦躁的跨性别女性，可考虑男性输精管结扎术或非手术输精管绝育以实现永久避孕。
生育力保存
性别肯定激素治疗可能导致不可逆的生育力下降。建议在启动GAHT前进行生育力咨询。
- 跨性别男性：可进行卵子或胚胎冷冻。若已切除子宫和卵巢，则无法再进行自体生育力保存。
- 跨性别女性：可进行男性生育力保存（精子冷冻）。
若已开始激素治疗，部分患者在停药后生殖功能可恢复，但恢复时间和程度存在极大的个体差异，且长期治疗可能导致生精或排卵功能永久性丧失。
特殊情形与药物相互作用
- 意外妊娠与致畸风险：外源性睾酮具有致畸性（如可能导致女性胎儿男性化）。若跨性别男性发现意外妊娠，应立即停用睾酮并就医咨询医师，进行专业的产前评估。
- 哺乳期避孕：极少数跨性别男性在分娩后选择哺乳（chestfeeding）。此时需咨询医师选择合适的哺乳期避孕方法，通常推荐单纯孕激素方法或屏障法，避免使用含雌激素制剂。
- 药物相互作用：跨性别女性在使用雌激素期间，若因勃起功能障碍（如保留阴茎且需要使用时）考虑使用PDE5抑制剂，需严格注意PDE5抑制剂禁忌症，特别是与硝酸酯类药物的绝对禁忌。此外，若跨性别者同时服用抗抑郁药，需注意SSRI类药性副作用与性激素治疗的叠加影响，需由精神科与内分泌科医师共同评估。
常见误区与谣言澄清
- 激素治疗等同于绝育或避孕 —— 错。无论是睾酮还是雌激素，均无法提供完全的避孕效果。激素治疗期间必须使用常规避孕方法。
- 没有月经或没有精液射出就不会怀孕/致孕 —— 错。跨性别男性在闭经期间仍可能偶发排卵；跨性别女性即使射精量减少或无精液，尿道球腺分泌物或残余精液中仍可能含有活性精子，存在致孕风险。
- 跨性别男性不能使用宫内节育器 —— 错。只要解剖结构上存在子宫，即可放置宫内节育器。需结合患者解剖结构和心理耐受度进行个体化医疗评估。
- 跨性别女性做了阴道成形术就自动绝育了 —— 错。单纯的阴道成形术（如阴茎内翻法、结肠代阴道等）不涉及睾丸切除或输精管结扎，睾丸仍在产生精子，若保留阴茎并进行插入式性行为，仍具有致孕能力。只有同时进行了睾丸切除术或输精管结扎术，才实现绝育。
常见问题 (FAQ)
Q：跨性别男性使用睾酮期间发生意外妊娠，对胎儿有影响吗？ A：外源性睾酮具有致畸性。若发现意外妊娠，应立即停用睾酮并就医咨询医师，进行专业的产前评估。请就医，切勿自行处理。
Q：跨性别女性停用雌激素后，生育力能完全恢复吗？ A：生育力恢复情况取决于治疗时长、起始年龄和个体差异。长期抑制可能导致生精功能不可逆受损。建议有生育计划者提前咨询生殖医学科医师。
Q：未成年人跨性别者如何寻求避孕或生殖健康帮助？ A：未成年人面临生殖健康问题时，应优先寻求未成年人保护相关机构、学校心理老师或正规公立医院的帮助。切勿前往无资质的非法诊所。在就医时，可要求医院保护隐私，必要时由法定代理人陪同，但医师有义务提供客观的医学建议。
历史与背景
在过去的跨性别医疗实践中，临床重点多集中于缓解性别烦躁和性别肯定手术，往往忽视了患者的生殖健康与避孕需求。随着世界跨性别健康专业协会（WPATH）《护理标准》第8版（2022年）的发布，生殖健康咨询被明确纳入跨性别医疗的核心组成部分。指南强调，在启动GAHT前，医师必须与患者充分讨论激素对生育力的潜在影响，并提供生育力保存和避孕的知情选择。
实操与就医指引（中国大陆语境）
在中国大陆，跨性别者寻求避孕或生育力保存服务，可前往正规公立医院的妇产科、泌尿外科、生殖医学中心或内分泌科。
- 获取途径：
- 避孕咨询与处方：部分互联网医院提供避孕咨询及短效口服避孕药等处方药的复诊开药服务。
- 宫内节育器/皮下埋植：需前往公立医院妇科或计划生育科进行手术操作。
- 生育力保存：需前往具备辅助生殖技术资质的公立医院生殖医学中心。
- 费用量级（仅供参考，因地区和医院级别而异）：
- 宫内节育器：500 - 2000元人民币。
- 避孕皮下埋植剂：500 - 1500元人民币。
- 精子冷冻：3000 - 5000元人民币/次，后续每年需缴纳数百元保存费。
- 卵子/胚胎冷冻：20000 - 40000元人民币/周期，后续每年需缴纳数千元保存费。
- 目前生育力保存多需自费，尚未纳入医保。
- 就医沟通建议：
- 就诊时，可直接向医师说明：“医生，我是跨性别男性/女性，目前正在接受性别肯定激素治疗，我需要咨询避孕/放置宫内节育器/生育力保存。”
- 若遇到医师缺乏跨性别医疗经验或存在误解，可耐心解释自身的解剖结构保留情况（如“我保留了子宫”或“我未切除睾丸”）。
- 若遭遇隐私泄露或歧视，可依据相关法律法规进行隐私泄露维权。
- 医学建议收口：所有医疗决策均应在专业医师指导下进行，切勿自行调整激素药物剂量或购买非正规渠道的避孕药物。如有不适或意外情况，请就医咨询医师。