绝经生殖泌尿综合征
绝经生殖泌尿综合征（Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM），曾被称为萎缩性阴道炎或泌尿生殖道萎缩。2014年，国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）与北美绝经学会（NAMS）联合将其更名为GSM（又称绝经生殖泌尿综合征），以更准确地涵盖雌激素缺乏导致的外阴、阴道、尿道、膀胱三角区及盆底组织的系统性解剖与生理退行性改变[1]。该综合征是绝经后女性常见的健康问题，约50%至80%的绝经后女性会经历不同程度的症状，但主动就医率不足50%，在临床上常被称为“沉默的流行病”[2]。
历史与命名演变
过去，这一系列症状被统称为“萎缩性阴道炎”（Vulvovaginal Atrophy, VVA）或泌尿生殖道萎缩。然而，“萎缩”一词不仅带有负面心理暗示，且无法准确涵盖该疾病涉及的解剖范围（不仅是阴道，还包括外阴、尿道、膀胱三角区）以及病理生理改变的复杂性（不仅是组织变薄，还包括微生态失衡、血管减少、结缔组织退化等）。2014年，国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）与北美绝经学会（NAMS）联合发布共识，正式将其更名为 Genitourinary Syndrome of Menopause（GSM）。该名称的中文规范译名为“绝经生殖泌尿综合征”（见中华医学会妇产科学分会绝经学组 2023 年专家共识），早期文献亦译作“绝经后泌尿生殖综合征”。这一更名旨在提高医患双方对该疾病的全面认知，推动规范化、系统化的诊疗。
流行病学
GSM是一种随绝经时间延长而进行性加重的慢性疾病。流行病学数据显示，约50%至80%的绝经后女性会经历不同程度的GSM症状，但主动就医率不足50%（NAMS, 2017）。许多女性误将症状归咎于“自然衰老”，或因羞耻感而默默忍受。GSM不仅导致躯体不适，还显著降低生活质量，影响伴侣亲密关系，并增加反复泌尿系感染的风险。
发病机制
核心在于卵巢功能衰退。在围绝经期内分泌变化及绝经生理机制过程中，雌二醇等雌激素水平显著下降。女性泌尿生殖道组织（包括外阴、阴道、尿道及膀胱三角区）富含雌激素受体，对雌激素高度依赖。雌激素缺乏会导致以下系统性改变：
- 微生态与生化环境失衡：上皮细胞内糖原减少，乳酸杆菌失去代谢底物，导致阴道微生态改变。阴道pH值从绝经前的≤4.5上升至>5.0甚至6.0，局部酸碱度失衡导致抵抗力下降，条件致病菌易繁殖。
- 组织结构退化：黏膜下层胶原纤维和弹性蛋白流失，上皮细胞层数减少，组织变薄、弹性下降。血管床减少，导致组织灌注不足，分泌物显著减少。
- 支持组织松弛：盆底结缔组织张力减弱，尿道及膀胱三角区黏膜萎缩，尿道括约肌功能减退，导致尿道闭合压下降。
临床表现
GSM的症状呈进行性发展，主要分为三个维度：
- 生殖道症状：外阴及阴道干涩、烧灼感、刺激感、瘙痒，以及阴道分泌物减少。外阴解剖结构如阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及阴道前庭等部位的皮肤和黏膜也可出现变薄和干燥。
- 泌尿道症状：由于尿道和膀胱三角区与阴道胚胎同源，同样受雌激素缺乏影响。表现为下尿路症状（LUTS），如尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难，以及反复发作的下泌尿道感染。
- 性功能与心理影响：在性行为过程中，常表现为阴道润滑不足、女性性兴趣/唤起障碍以及性交疼痛障碍。长期的疼痛和干涩可导致绝经后女性的性欲减退障碍，并引发焦虑、回避等心理反应。
诊断与评估
GSM的诊断主要基于临床症状和妇科检查。
- 病史采集：就医时，患者应主动向医师描述症状，建议使用客观词汇，如“阴道干涩”、“反复尿频尿痛”、“性交时疼痛”、“外阴烧灼感”，避免模糊表述。医师也会主动询问绝经状态、症状持续时间及对生活的影响。
- 体格检查：医师通过视诊观察外阴及阴道黏膜。典型表现为黏膜苍白、变薄、失去正常皱褶、存在点状出血或毛细血管扩张，分泌物减少。
- 辅助检查：
- 鉴别诊断：需排除其他引起相似症状的疾病，如细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、阴道毛滴虫病、盆腔炎性疾病等。若出现异常阴道流血，需进行绝经后出血的鉴别诊断以排除恶性肿瘤。
治疗与管理
治疗遵循阶梯化、个体化原则。
非激素治疗
作为一线基础治疗，适用于轻度症状或存在激素治疗禁忌证的女性。
- 阴道保湿剂：需定期（如每周2-3次）使用，以维持黏膜水分，改善基础干涩。应选择等渗且pH值适宜（3.5-4.5）的产品。
- 润滑剂：仅在性行为时使用，以减少机械摩擦引起的疼痛。推荐以水基润滑剂成分为主，或了解硅基润滑剂特性后选择。需避免油基润滑剂风险，因其可能破坏乳胶避孕套并增加阴道感染风险。
局部雌激素治疗
是中重度GSM的金标准。常用剂型包括阴道软膏、栓剂或硅胶环。局部用药全身吸收极少，能有效逆转黏膜萎缩，恢复阴道微生态，改善干涩与排尿症状。大规模循证医学证据表明，规范使用局部雌激素不增加子宫内膜癌和乳腺癌风险。
全身绝经激素治疗（MHT）
若患者同时伴有潮热、盗汗、睡眠障碍等全身绝经症状，可考虑口服或经皮全身激素治疗。有完整子宫的女性需联合使用孕酮以保护子宫内膜，预防子宫内膜增生。治疗前需严格评估老年人群的性激素替代疗法风险。
其他药物治疗
如阴道用脱氢表雄酮（DHEA），可在局部转化为雌激素和雄激素，改善症状，适用于对传统雌激素治疗有顾虑的患者。
物理与能量设备治疗
如阴道激光（CO2、Er:YAG）或射频治疗。目前循证医学证据尚在积累中，仅作为二线或替代选择。需在正规医疗机构进行，警惕非正规机构的过度宣传。
盆底康复
针对伴有老年女性的盆底器官脱垂或老年女性的压力性尿失禁的患者，可结合盆底肌训练或物理治疗，改善盆底支持功能。
中国大陆就医与实操指南
- 就诊科室：首选妇科、泌尿妇科或盆底专科。部分大型综合医院或妇产医院设有专门的“绝经门诊”或“更年期门诊”。
- 就医沟通：打破病耻感，主动报告症状。可提前在纸上列出症状清单，就诊时直接交给医师，提高沟通效率。
- 药物获取：局部雌激素（如普罗雌烯、雌三醇软膏/栓剂）及全身激素药物属于处方药，需凭医师处方在医院药房或正规互联网医院购买。非处方阴道保湿剂和润滑剂可在实体药店或正规电商平台购买。切勿轻信非正规渠道的“保健品”或“偏方”，保健品不能替代药物治疗。
- 费用量级：非处方保湿剂/润滑剂单支约50-200元人民币；处方局部雌激素单疗程约100-300元人民币；全身激素治疗每月约50-150元人民币。物理治疗（如激光）单次约1000-3000元人民币，多属自费项目。
常见误区与谣言澄清
- 绝经后干涩和疼痛是自然衰老，只能忍受 —— 错。GSM是一种可治疗的医学状况。长期忍受不仅降低生活质量，还可能导致性交疼痛障碍加重、盆底肌痉挛及伴侣关系受损。
- 使用局部雌激素会增加乳腺癌或子宫内膜癌风险 —— 错。低剂量局部阴道雌激素全身吸收率极低（<1%）。大规模队列研究表明，规范使用局部雌激素不增加子宫内膜癌风险，对乳腺癌风险的影响也微乎其微[3]。
- 日常使用阴道保湿剂会破坏阴道环境 —— 错。合格的阴道保湿剂设计为等渗且pH值适宜，不仅不会破坏环境，反而有助于改善阴道微生态，缓解干涩。
- 使用洗液冲洗阴道能缓解干涩和炎症 —— 错。阴道冲洗会进一步破坏本已脆弱的微生态平衡，加重pH值升高，导致感染风险增加。绝经后女性绝对应避免阴道冲洗。
常见问题（FAQ）
Q：局部雌激素需要长期使用吗？ A：是的。GSM是进行性发展的，停用局部雌激素后症状通常会在数月内复发。在医师监测下，长期维持使用（如每周1-2次）是安全且必要的。
Q：没有性行为的女性还需要治疗吗？ A：需要。即使没有性生活，GSM引起的泌尿道症状（如反复尿频、尿痛）和外阴干涩烧灼感也会严重影响生活质量，同样需要医学干预。
Q：局部雌激素和全身激素治疗有什么区别？ A：局部雌激素仅作用于泌尿生殖道，全身吸收极少，主要用于治疗GSM；全身激素治疗通过血液循环作用于全身，主要用于缓解潮热、盗汗等全身绝经症状，并预防骨质疏松。两者可单独使用，也可在医师指导下联合使用。
Q：保湿剂和润滑剂有什么区别？ A：保湿剂用于日常维持黏膜水分，需定期使用（如每周2-3次），改善基础干涩；润滑剂仅在性行为时使用，提供即时润滑，减少摩擦疼痛。两者作用机制和使用场景不同，不能互相替代。
特殊情形
- 乳腺癌幸存者：对于正在接受芳香化酶抑制剂或他莫昔芬治疗的乳腺癌患者，局部雌激素的使用存在争议。通常建议首选非激素类保湿剂和润滑剂。若症状严重且非激素治疗无效，需在肿瘤科与妇科医师多学科会诊（MDT）评估复发风险后，谨慎考虑极低剂量局部雌激素治疗。
- 心血管疾病与血栓高危人群：全身激素治疗可能增加血栓风险，但对于此类人群，局部雌激素因全身吸收极少，通常是安全的，是改善GSM症状的优选方案。
- 伴有慢性盆腔痛的患者：若患者同时伴有慢性骨盆疼痛综合征，治疗需更加个体化。局部雌激素可改善黏膜萎缩，但盆底肌痉挛或神经病理性疼痛可能需要结合盆底物理治疗、药物或心理干预。
绝经生殖泌尿综合征的症状可能随时间进展，如出现相关不适或影响生活质量，请及时就医咨询医师。
预防与日常管理
- 避免刺激：避免使用含有香精、杀菌剂或强酸碱性的洗液冲洗阴道，这会进一步破坏微生态。日常清洁仅用温水清洗外阴即可。
- 穿着透气：选择纯棉、透气的内裤，避免长期穿着紧身化纤衣物，保持局部干爽。
- 规律排空膀胱：养成定时排尿的习惯，避免憋尿，减少泌尿系统感染的风险。
- 盆底肌训练：进行凯格尔运动等盆底肌训练，有助于改善盆底血液循环，对缓解轻度泌尿和生殖道症状有辅助作用。
绝经生殖泌尿综合征的管理需要长期的医患配合。若出现上述症状，请勿自行盲目用药或轻信非正规保健品宣传，请就医/咨询医师以获取规范的诊断与个体化治疗方案。
参见
参考来源
- ↑ Portman DJ, Gass M. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063-1068.
- ↑ The North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2017 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(6):616-620.
- ↑ 中华医学会妇产科学分会绝经学组. 绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识(2023). 中华妇产科杂志, 2023, 58(10): 821-828.