激素宫内节育系统
激素宫内节育系统（Hormonal Intrauterine System, 简称 IUS），临床最常用且最具代表性的是释放左炔诺孕酮宫内节育系统（Levonorgestrel-releasing Intrauterine System, LNG-IUS），是一种放置于子宫体腔内，通过局部持续释放孕酮类衍生物（左炔诺孕酮）来发挥高效避孕及多种妇科疾病治疗作用的医疗器械。作为长效可逆避孕方法（LARC）的核心代表之一，其典型使用避孕有效率超过 99%，在全球范围内被广泛推荐和应用[1]。
发展历史与背景
宫内节育器（IUD）的发展经历了从惰性材料到活性材料的演进。早期的惰性宫内节育器主要依靠异物炎症反应避孕，但存在脱落率高、出血多等缺点。20世纪70年代，含铜宫内节育器问世，显著提高了避孕效果。然而，含铜IUD仍无法解决经量增多的问题。 1976年，第一代释放孕激素的宫内节育系统（Progestasert）获批，但其有效期仅为1年。1990年，以左炔诺孕酮为活性成分的LNG-IUS在欧洲获批上市，其每日稳定释放低剂量左炔诺孕酮，有效期长达5年甚至更久。这一突破不仅使其成为最高效的避孕方式之一，更开创了通过宫内局部给药治疗妇科疾病的先河。
作用机制与原理
与传统的含铜宫内节育器依赖铜离子毒性和无菌性炎症反应不同，LNG-IUS 的核心机制依赖于左炔诺孕酮在子宫体局部的持续释放（典型释放速率为 20 μg/天）。其多靶点作用机制包括：
- 子宫内膜萎缩与蜕膜化：左炔诺孕酮直接作用于子宫体内膜，强效抑制内膜腺体增生，促使间质发生蜕膜化。长期使用会导致子宫内膜显著变薄，腺体萎缩，使内膜处于非接受状态，从而从根本上干扰受精卵着床。这是其最核心的避孕及治疗月经过多的机制。
- 宫颈黏液理化性质改变：药物使子宫颈黏液变得高度黏稠、量少且拉丝度降低，形成致密的物理与生化屏障，极大阻碍精子穿透和进入输卵管。
- 抑制排卵与激素调节：在放置初期，部分使用者的下丘脑-垂体-性腺轴受到轻微抑制，导致促卵泡激素和黄体生成素分泌减少，部分周期无排卵。但随着使用时间延长（通常在放置1年后），卵巢功能多恢复正常，排卵抑制率下降，多数使用者恢复规律排卵，此时避孕主要依赖内膜和宫颈黏液的局部改变。
- 精子功能抑制：局部高浓度的孕激素可改变阴道及子宫体腔内的微环境，影响精子的获能过程及顶体反应，降低精子的受精能力。
- 输卵管功能影响：局部药物作用可改变输卵管的蠕动频率和幅度，影响精子与卵子的运输速度。
循证医学数据
大量流行病学与临床试验数据证实了 LNG-IUS 的卓越性能：
- 避孕有效率：其珍珠指数（Pearl Index，即100名女性使用1年内的意外妊娠数）约为 0.1~0.2/年，典型使用与完美使用的避孕有效率均超过 99%[2]。
- 续用率：5年续用率通常在 50%~80% 之间，显著高于短效口服避孕药和安全套等短效方法[3]。
- 治疗有效率：对于特发性月经过多，放置1年后经血量平均减少 70%~90%，约 20%~50% 的使用者在1~5年内出现闭经[4]。
临床适应证
除高效避孕外，LNG-IUS 在临床上被广泛用于多种妇科疾病的保守治疗（需严格遵循适应证并由医师评估）：
- 特发性月经过多：显著减少月经失血量，纠正贫血，部分使用者可达到闭经状态。
- 痛经与激素避孕与子宫内膜异位症：通过抑制内膜生长，缓解原发性及继发性痛经，延缓异位病灶进展。
- 子宫腺肌病：缩小子宫体体积，减轻疼痛及异常出血症状。
- 激素避孕与多囊卵巢综合征：对于合并子宫内膜增生风险的无排卵患者，提供子宫内膜保护。
- 绝经激素治疗的子宫内膜保护：在围绝经期及绝经后女性接受雌二醇补充治疗时，联合使用以预防子宫内膜增生及癌变。
- 激素避孕与痛经治疗及激素避孕与缺铁性贫血的改善。
实操指南（中国大陆语境）
放置前评估
在放置前，医师需进行全面的病史采集与体格检查，排除禁忌证。常规检查包括：
- 妇科双合诊/三合诊检查，评估子宫体大小、位置及活动度。
- 阴道分泌物常规检查，排除急性生殖道感染（如细菌性阴道病或外阴阴道假丝酵母菌病）。
- 宫颈癌筛查：建议常规进行宫颈细胞学检查和/或高危型HPV DNA检测，排除宫颈癌及癌前病变。
- 盆腔超声检查：明确子宫体形态、内膜厚度及排除子宫肌瘤、腺肌病等器质性病变。
放置时机
- 常规放置：建议在月经周期的第 1-7 天内放置，此时子宫颈口微开，且可最大程度排除妊娠可能。若在此时间窗外放置，需排除妊娠，并在放置后 7 天内加用屏障避孕法。
- 产后放置：顺产后 48 小时内或产后 4 周以上放置；剖宫产后建议间隔 6 个月以上，待子宫切口充分愈合。
- 流产后放置：早期人工流产后若无感染、出血异常及子宫损伤，可立即放置。
就医沟通与获取途径
- 就医时该说什么：就诊时，需向医师清晰说明核心诉求（单纯避孕或治疗月经过多/痛经等）、既往孕产史（特别是剖宫产史）、月经模式、既往盆腔炎病史、是否有未确诊的异常出血，以及是否对左炔诺孕酮或器械材质过敏。
- 获取途径与费用量级：在中国大陆，LNG-IUS 属于第二类或第三类医疗器械，必须在具备资质的公立医院或正规医疗机构由专业医师操作放置。不可自行购买放置。器械费用及手术放置费用总计通常在 1000 至 2500 元人民币量级（因规格剂量、地区及医院级别而异）。目前部分省市已将其纳入医保报销范围或允许使用医保个人账户支付。
随访与取出
- 随访：放置后需在 1-3 个月进行首次超声复查，确认节育器位置正常（如测量节育器下缘至子宫颈内口的距离）。此后每年常规复查一次超声。使用者可每月在月经后自行触摸阴道内的尾丝（若有）以确认其在位。
- 取出：LNG-IUS 的有效期通常为 5 年（部分高剂量规格可达 8 年）。到期必须取出或更换。若在使用期间因不良反应无法耐受、计划妊娠或病情治愈，可随时由医师取出。取出过程通常仅需数分钟，轻微不适。
不良反应与并发症管理
常见不良反应
- 出血模式改变：放置后的前 3-6 个月最常见，表现为点滴出血、经期延长或频繁出血。通常随时间推移自行缓解。若出血严重影响生活，医师可短期开具非甾体抗炎药或短效雌激素对症处理。
- 闭经：使用 1 年后，约 20% 的使用者会出现闭经；使用 5 年后比例可达 50% 以上。这是药物作用于内膜的正常结果，并非疾病，取出后月经周期迅速恢复。
- 功能性卵巢囊肿：约 10%-15% 的使用者可能出现，多数为良性、无症状的滤泡囊肿，通常在 1-3 个月内自行消退，极少需要手术干预。
- 激素相关轻微症状：极少数人可能出现轻微痤疮、乳房胀痛或情绪波动，通常为一过性。
严重并发症（罕见）
- 脱落：多发生于放置后第一年内，尤其是月经期。表现为出血增多或腹痛，超声可确诊。脱落后需重新放置或改用其他避孕方式。
- 子宫体穿孔：发生率极低（约 1/1000），多发生于放置操作时或产后子宫复旧不良时。一旦确诊穿孔，需通过腹腔镜或开腹手术取出。
- 感染：放置后前 20 天内盆腔炎性疾病的发生风险略有增加，主要与放置时宫颈管内的定植菌被带入宫腔有关。长期放置不增加盆腔炎风险。
禁忌证与慎用情况
根据 WHO 避孕方法医学标准（MEC），LNG-IUS 的绝对禁忌证包括：
- 已知或疑似妊娠。
- 未确诊的异常阴道出血。
- 生殖道恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌）。
- 当前或反复发作的盆腔炎性疾病。
- 子宫体腔严重变形（如巨大的黏膜下肌瘤），导致节育器无法稳定放置或可能影响腔内分布。
- 对左炔诺孕酮或器械组件过敏。
- 严重的肝硬化或肝脏肿瘤。
慎用情况（需医师严格评估）：
- 既往有乳腺癌病史（激素依赖性肿瘤）。
- 近期有盆腔炎性疾病发作史。
特殊情形
- 哺乳期女性：LNG-IUS 仅释放孕激素，不含雌激素，不影响乳汁分泌及婴儿生长发育。WHO 建议产后 4 周后即可安全放置。
- 青春期与未产妇：对于有重度痛经、月经过多或高意外妊娠风险的青少年，在充分知情同意及排除禁忌证后，可考虑使用。这符合未成年人保护原则中的生殖健康权益保障，但需由专业医师严格评估其心理成熟度及依从性。若涉及非自愿的性侵害或意外妊娠，应优先遵循遭受侵害就医的规范流程进行身心干预。
- 慢性病患者：与复方雌孕激素避孕药不同，LNG-IUS 不增加静脉血栓风险，不引起血压显著升高，对脂质代谢和糖代谢影响极小。因此，对于有激素避孕与血栓风险担忧、偏头痛、肥胖或轻度高血压的女性，LNG-IUS 是更安全的替代选择。同时，它对激素避孕与骨密度无负面影响。
- 药物相互作用**：肝酶诱导剂（如某些抗癫痫药、抗结核药）可能加速左炔诺孕酮的代谢，降低其局部浓度，但通常不影响其避孕效果，因为其主要作用于局部。
常见误区与谣言澄清
- “放置后会导致全身发胖或严重内分泌失调。” —— 错。LNG-IUS 释放的左炔诺孕酮主要作用于子宫体局部，进入全身血液循环的剂量极低（血药浓度约为口服剂量的 1/10），因此极少引起全身性的体重增加或严重的内分泌紊乱。
- “放置后月经量极少甚至不来月经，会导致‘毒素’排不出。” —— 错。月经的本质是孕酮撤退后子宫体内膜的周期性脱落。LNG-IUS 使内膜变薄，脱落物自然减少甚至消失。这属于正常的药物反应，不影响身体健康，也不会导致毒素蓄积。
- “上环等于绝育，以后不能生孩子了。” —— 错。LNG-IUS 的避孕作用是高度可逆的。取出后，子宫体内膜迅速恢复，生育力在短期内即可恢复至基线水平，不影响未来的受孕能力。
- “放了节育器就不会得宫外孕了。” —— 错。LNG-IUS 极大地降低了总体妊娠率，从而降低了宫外孕的绝对风险。但如果在使用期间发生带器妊娠，其宫外孕的相对比例会高于未使用者。因此，若放置后出现停经伴腹痛或不规则出血，必须立即就医排除宫外孕。
常见问题 (FAQ)
Q：放置激素宫内节育系统后，还需要使用安全套吗？ A：需要。LNG-IUS 仅能提供高效的避孕效果，不能预防性传播感染。若有多个性伴侣、新性伴侣或存在感染风险，必须结合屏障避孕法（如安全套）以预防性传播感染。
Q：放置后多久起效？ A：如果在月经周期的前 7 天内放置，立即起效。如果在其他时间放置，需在放置后 7 天内加用屏障避孕法，7 天后起效。
Q：它和短效口服避孕药相比有什么优势？ A：LNG-IUS 属于 LARC（长效可逆避孕方法），一次放置可维持 5 年以上，无需每日服药，避免了漏服（对比激素避孕的漏服处理的困扰）导致的避孕失败。同时，其局部作用机制使得全身激素暴露量远低于口服药物，副作用更小。
Q：放置后可以做核磁共振（MRI）吗？ A：可以。目前的 LNG-IUS 材质多为含硫酸钡的硅胶或聚氨酯，属于非铁磁性或弱铁磁性材料。在 1.5T 或 3.0T 的 MRI 环境下是安全的，但可能会在盆腔局部产生轻微的影像伪影。检查前需告知放射科医师体内有节育器。
参见
参考来源
- ↑ World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: WHO; 2015.
- ↑ Orme ML, et al. The contraceptive efficacy of intrauterine devices and implants. Br J Obstet Gynaecol. 1996.
- ↑ French RS, et al. Women's use of intrauterine contraceptives in the United States. Contraception. 2001.
- ↑ Gupta J, et al. Levonorgestrel intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019.