获得性免疫缺陷综合征
获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome, 简称AIDS或艾滋病），是由人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）感染引起的一种严重免疫缺陷疾病。HIV主要攻击人体免疫系统中的CD4+ T淋巴细胞，导致免疫功能进行性低下，最终引发各种机会性感染和肿瘤[1]。
需要明确的是，HIV感染是病因，而艾滋病（AIDS）是HIV感染自然史中的最终、最严重阶段。通过规范的抗逆转录病毒治疗（ART），感染者可长期停留在无症状期，预期寿命接近常人。根据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据，截至2022年底，全球约有3900万HIV感染者，通过公共卫生干预，艾滋病相关死亡人数已较峰值大幅下降[2]。
病原学与发病机制
HIV属于逆转录病毒科慢病毒属，主要分为HIV-1和HIV-2两型，全球及中国流行株以HIV-1为主。病毒颗粒外层为脂质包膜，镶嵌有gp120和gp41糖蛋白，内部包含两条单链RNA及逆转录酶、整合酶、蛋白酶等关键酶类。
感染与复制周期
HIV通过其表面的gp120蛋白与宿主细胞表面的CD4受体结合，并借助辅助受体（如CCR5或CXCR4）进入细胞。在细胞内，病毒RNA通过逆转录酶转化为DNA，随后在整合酶作用下嵌入宿主细胞基因组，形成“前病毒”。前病毒利用宿主细胞的转录和翻译系统合成新的病毒蛋白与RNA，组装并释放出子代病毒，这一过程导致宿主细胞破裂死亡[3]。
免疫破坏机制
HIV特异性靶向破坏CD4+ T淋巴细胞，这是人体适应性免疫应答的核心枢纽。随着CD4+ T细胞计数的进行性下降，细胞免疫功能严重受损，机体丧失对胞内病原体及异常细胞的监视与清除能力。此外，HIV感染还会引起慢性免疫激活与免疫衰老，加速免疫系统的耗竭。当CD4+ T细胞计数降至特定阈值以下时，患者极易发生各种严重的机会性感染与恶性肿瘤。
传播途径与风险因素
HIV仅通过以下三种途径传播，病毒主要存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、前列腺液及乳汁中。
- 性传播：无保护的性行为（包括阴道交、肛交和口腔-生殖器接触）是目前最主要的传播途径。直肠黏膜（阴道及直肠黏膜的单层柱状上皮或复层鳞状上皮）在摩擦中易发生微小破损，为病毒侵入提供通道。若合并其他性传播感染（如梅毒、淋病、衣原体感染、生殖器疱疹、尖锐湿疣等），生殖器黏膜的炎症、溃疡及局部免疫细胞聚集，会显著增加HIV的感染与传播风险[4]。
- 血液传播：共用被HIV污染的注射器、针头或其他医疗器械；输入被HIV污染的血液或血液制品。此类途径常与乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎存在共感染现象。
- 母婴传播：感染HIV的孕产妇在妊娠、分娩过程中或通过母乳喂养将病毒传给婴儿。未经干预的母婴传播率约为15%-45%，而规范的母婴阻断干预可将其降至2%以下。
日常接触不传播：握手、拥抱、礼节性亲吻、共用餐具、共用马桶圈、咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬等均不会传播HIV。HIV在体外环境中极其脆弱，干燥、高温及常用消毒剂均可迅速灭活病毒。
疾病分期与临床表现
根据WHO及中国《艾滋病诊疗指南》，HIV感染的自然史主要分为三期：
急性期
通常发生在初次感染HIV后的2至4周。部分感染者会出现类似传染性单核细胞增多症的表现，包括发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、皮疹、关节疼痛及淋巴结肿大等。症状通常较轻微，持续1至3周后自行缓解。 此阶段体内病毒载量极高，传染性极强。但由于机体尚未产生足够抗体，此时可能处于HIV检测窗口期，常规抗体检测可能呈假阴性，需通过核酸检测或抗原抗体联合检测来确诊。
无症状期
急性期过后，感染者进入无症状期。此阶段持续时间差异巨大，一般为数月至数十年，平均约8至10年。患者无明显临床症状，但病毒在体内持续复制，CD4+ T淋巴细胞计数呈进行性下降。此阶段感染者同样具有传染性，是隐匿传播的主要来源。
艾滋病期
这是HIV感染的最终阶段。此时CD4+ T淋巴细胞计数通常降至200个/μL以下，免疫系统遭受严重破坏。临床表现主要包括：
- HIV相关症状：持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻，体重下降10%以上，以及持续性全身淋巴结肿大。
- 机会性感染：如肺孢子菌肺炎（PCP）、肺结核、巨细胞病毒感染（如视网膜炎、食管炎）、单纯疱疹病毒2型感染（广泛而严重的皮肤黏膜损害）、隐球菌脑膜炎、弓形虫脑病、口腔及食管念珠菌病、传染性软疣（广泛分布）以及猴痘病毒感染（重症化风险增加）等。
- 机会性肿瘤：如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌（与高危型人乳头瘤病毒持续感染密切相关）等。
检测与诊断
HIV检测是明确感染状态、尽早启动治疗的唯一途径。
- 窗口期：从HIV进入人体到血液中能检测出病毒标志物的时间段。目前，核酸检测的窗口期约为1-2周，第四代抗原抗体联合检测约为2-3周，第三代抗体检测约为3-4周[5]。
- 检测流程：初筛试验（如快速检测、酶联免疫吸附试验）若呈阳性，必须经过确证试验（如免疫印迹法或核酸检测）方可确诊。
- 获取途径：各地疾病预防控制中心（CDC）的自愿咨询检测（VCT）门诊提供免费且保密的初筛服务（匿名检测渠道）。各级综合性医院感染科、皮肤性病科及传染病专科医院均可进行抽血化验。
预防与暴露前后干预
行为与屏障预防
全程、正确使用安全套（男用或女用）是预防性传播最有效的方法之一。在进行避孕时，若双方或一方为HIV感染者，除使用安全套外，未感染方还可选择短效口服避孕药或放置宫内节育器以防止意外妊娠，但需注意这些方法不能预防HIV传播。
暴露前预防（PrEP）
对于HIV阴性但存在高暴露风险的人群（如单阳配偶、多性伴者等），可通过预防性用药评估后，每日或按需服用特定的抗逆转录病毒药物进行HIV暴露前预防。在严格依从的前提下，PrEP预防性传播的有效率可达99%以上[6]。
暴露后预防（PEP）
发生高危性行为、针刺伤或黏膜接触HIV阳性体液后，应在72小时内（越早越好，最好在2小时内）前往定点医院或疾控中心，评估并启动HIV暴露后预防。PEP需连续服用28天，并在服药后定期复查。需注意的是，PEP药物可能带来一定的阻断药副作用（如恶心、乏力、肾功能一过性异常等），需在医师指导下监测。
防范药物辅助性侵害
在社交场合中，需高度警惕被投放迷药导致的意识丧失及随之而来的性侵害与HIV暴露风险。应了解γ-羟基丁酸识别防范、氯胺酮性侵害风险以及苯二氮卓类药物风险。若怀疑饮品被污染或出现不明原因的头晕、断片，应立即离开现场并求助。
抗病毒治疗与管理
治疗原则
一旦确诊HIV感染，无论CD4+ T细胞计数多少，均应立即启动抗逆转录病毒治疗（ART）。治疗目标是最大程度抑制病毒复制，重建免疫功能，降低HIV相关发病和死亡，并防止HIV传播（即“U=U”，持续检测不到病毒=不具传染性）[7]。
药物机制与相互作用
ART通常采用三种药物联合的方案，主要包括核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）和整合酶抑制剂（INSTIs）。 由于ART药物多经肝脏细胞色素P450酶系代谢，极易与其他药物发生相互作用。例如：
- 若患者合并勃起功能障碍，需注意某些蛋白酶抑制剂（如利托那韦）会显著升高PDE5抑制剂血药浓度，需严格遵循PDE5抑制剂禁忌症调整剂量。
- 若患者合并抑郁症需使用抗抑郁药，需警惕SSRI类药性副作用与ART药物在代谢通路上的竞争，可能导致血药浓度异常。
- 若患者合并心血管疾病，需评估硝酸酯类药物相互作用及其他心血管药物与ART的潜在冲突。
随访与耐药管理
患者需与主治医师共同制定严格的随访复查计划。治疗初期每月复查一次，病情稳定后每3至6个月复查病毒载量和CD4+ T细胞计数。若病毒载量反弹，需明确耐药性检测意义，通过基因型耐药检测明确是否发生病毒变异，以便医师及时调整抗病毒治疗方案。
特殊情形与合并症管理
- 女性与肿瘤筛查：女性HIV感染者由于免疫抑制，人乳头瘤病毒持续感染及宫颈癌前病变的风险显著增加。需遵循疫苗接种建议，尽早接种HPV疫苗及乙肝疫苗，并定期进行宫颈细胞学与HPV联合筛查。
- 职业暴露：医护人员、警察等在工作中发生针刺伤或黏膜接触HIV感染者血液/体液时，应立即启动职业暴露处置流程，进行局部挤压冲洗，并在2小时内服用PEP药物。
- 合并结核病：结核病是HIV感染者最常见的机会性感染和主要死因。需进行结核感染筛查，若合并活动性结核，需由专科医师精细调整抗结核药与ART的启动顺序及剂量，以规避肝毒性与药物相互作用。
法律维权与侵害应对
若因遭受侵害就医，除处理外伤与评估HIV/STI暴露风险外，法律与心理支持同样关键：
- 证据固定与报案：在就医同时进行法医物证提取，保留衣物、体液等证据。了解报案流程指引，及时向公安机关报案。
- 法律界定：侵害行为可能涉及强制猥亵罪界定、婚内强奸认定、利用职权性侵或负有照护职责人员性侵罪等刑事犯罪。
- 特殊群体保护：若受害者为未成年人，需严格启动未成年人保护机制，由法定代理人或合适成年人到场，避免询问过程中的二次伤害。
- 隐私与心理支持：感染者及受害者有权进行隐私泄露维权。医疗机构与司法机关需落实二次伤害预防措施。当事人可寻求社会支持资源（如疾控社工、公益组织）及专业的心理创伤干预资源。必要时，可通过法律援助申请渠道获取免费法律服务。
常见误区与谣言澄清
- 感染了HIV就等于得了艾滋病，很快就会死亡 —— 错。HIV感染是一个连续的疾病过程，艾滋病（AIDS）只是其晚期阶段。早期发现并启动ART治疗，可有效抑制病毒复制，使免疫系统得以恢复，患者可长期不进入艾滋病期，预期寿命接近常人。
- 日常接触、蚊虫叮咬会传染HIV —— 错。HIV仅通过血液、性接触和母婴途径传播。握手、拥抱、共用餐具、共用马桶圈、咳嗽、打喷嚏、蚊虫叮咬等日常接触均不会传播HIV。
- HIV感染者的精液/阴道分泌物经过清洗或稀释后就不具传染性 —— 错。只要体液中含有HIV病毒，即使经过稀释，仍存在感染风险。唯一有效的物理阻断方式是正确使用安全套。
- 中药或保健品可以治愈HIV —— 错。目前全球尚无彻底清除体内HIV的治愈手段。任何宣称能“转阴”或“治愈”的中药、偏方或保健食品均属虚假宣传。ART是目前唯一有效的治疗方法。
常见问题（FAQ）
Q：发生高危行为后，应该如何处理？ A：应在72小时内（越早越好，最好在2小时内）前往定点医院或疾控中心，评估并启动HIV暴露后预防（PEP）。为降低日常感染风险，建议全程正确使用安全套，或针对高暴露风险人群评估进行HIV暴露前预防（PrEP）。如有疑似症状或发生过可能感染HIV的高危行为，请就医/咨询医师。
Q：确诊并开始治疗后，需要多久复查一次？ A：患者需与主治医师共同制定严格的随访复查计划。通常在治疗初期每月复查一次，病情稳定后每3至6个月复查一次病毒载量和CD4+ T细胞计数，以评估治疗效果和免疫恢复情况。如有不适，请就医/咨询医师。
Q：治疗一段时间后，为什么医生要求做耐药检测？ A：了解耐药性检测意义至关重要。若病毒载量反弹，需通过耐药检测明确是否发生病毒变异，以便医师及时调整抗病毒治疗方案，确保疗效。具体检测指征与方案，请就医/咨询医师。
实操指南（中国大陆语境）
- 检测渠道：各地疾病预防控制中心（CDC）的自愿咨询检测（VCT）门诊提供免费且保密的初筛服务（匿名检测渠道）。各级综合性医院感染科、皮肤性病科及传染病专科医院均可进行抽血化验。部分城市的高校、社区或互联网平台提供尿液/唾液自我检测包作为初筛补充，但阳性结果必须经医疗机构确证。
- 治疗获取与费用：确诊后，由当地传染病定点医院或指定医疗机构的专科医师开具抗病毒药物。中国实施“四免一关怀”政策，一线及二线免费抗病毒药物目录内的药物由国家免费提供；若因耐药或副作用需使用目录外药物，需自费或通过医保报销。具体药物目录与医保政策，请就医/咨询医师。
- 就医沟通建议：就诊时，请如实告知医师您的高危行为史、既往病史、正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药及膳食补充剂），以便医师进行全面的预防性用药评估及药物相互作用排查。
历史与背景
1981年，美国疾病预防控制中心（CDC）首次报告了5例年轻男男同性行为者患肺孢子菌肺炎的病例，标志着艾滋病进入人类公共卫生视野。1983年，法国科学家首次分离出HIV。1980年代末，叠氮胸苷（AZT）成为首个获批的抗HIV药物。1996年，高效抗逆转录病毒治疗（HAART，即“鸡尾酒疗法”）的提出，彻底改变了艾滋病的疾病轨迹，使其从一种致死性疾病转变为可控的慢性病。近年来，长效注射制剂、广谱中和抗体及基因编辑治愈策略的研究，为未来彻底攻克艾滋病带来了新希望。
参见
参考来源
- ↑ 中华医学会感染病学分会. 中国《艾滋病诊疗指南（2021年版）》. 中华传染病杂志, 2021.
- ↑ UNAIDS. Global AIDS Update 2023. Geneva: World Health Organization, 2023.
- ↑ 中国《艾滋病诊疗指南（2021年版）》
- ↑ 世界卫生组织（WHO）. Sexually transmitted infections (STIs) Fact sheet. 2023.
- ↑ 中国《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断》（WS 293-2019）
- ↑ 美国CDC. PrEP Guidelines. 2021.
- ↑ 世界卫生组织（WHO）. Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring. 2021.