HIV暴露前预防

医学免责声明 — 本词条内容仅供健康教育参考,不构成医疗建议,不能替代执业医师的诊断、处方与治疗。涉及用药、检测或身体不适,请咨询医疗机构。

HIV暴露前预防(英文缩写 PrEP,Pre-Exposure Prophylaxis)是指尚未感染 HIV 的高风险人群,在可能发生暴露之前规律服用抗病毒药物,以大幅降低感染风险的预防策略。

它与俗称「阻断药」的HIV暴露后预防常被混淆,但定位完全不同:PrEP 是事前的长期防护,PEP 是事后的紧急补救。两者的对比见下文。

规范服用 PrEP 可将经性行为感染 HIV 的风险降低约 99%,是目前最有效的 HIV 生物医学预防手段之一。但它有两个必须记住的边界:只防 HIV,不防其他性传播感染;也完全不具备避孕作用。

效果与依从性

HIV 病毒颗粒结构示意。PrEP 通过阻断病毒逆转录过程发挥作用。

PrEP 的有效性高度依赖按时服药。药物浓度达标时保护效力极高,漏服导致浓度不足时保护会显著下降:

• 经性行为传播:规范每日服用可将风险降低约 99%。
• 经注射吸毒传播:规范服用可将风险降低 74% 以上。
• 按需方案(2-1-1):针对男男性行为者的临床试验显示有效性同样很高,但不适用于女性、阴道性交者与注射吸毒者。

另一个关键事实是不同组织达到保护浓度所需时间不同:直肠组织约需连续每日服药 7 天,而阴道与宫颈组织因药物清除较快,约需连续服药 21 天。这意味着开始服药后并非立刻获得保护,在此期间仍需使用安全套。

机制

PrEP 常用药物为核苷类逆转录酶抑制剂复方制剂(替诺福韦类联合恩曲他滨)。其作用分三步:

1. 细胞内蓄积:药物进入 CD4+ T 细胞等靶细胞后磷酸化为活性代谢物,预先存在于细胞中。
2. 竞争性抑制:当 HIV 进入细胞并开始将 RNA 逆转录为 DNA 时,活性代谢物因结构类似天然核苷酸而被逆转录酶错误地掺入正在延伸的病毒 DNA 链。
3. 链终止:掺入的药物分子缺少继续连接下一个核苷酸的化学基团,病毒 DNA 合成被迫中止。没有完整的病毒 DNA,HIV 无法整合进人体基因组,感染因此无法建立。

理解这个机制就能理解为什么依从性如此关键:药物必须在病毒进入之前就已经在细胞里等着。

用药方案

每日方案

• 适用:所有有持续暴露风险者,包括男性、女性、跨性别者与注射吸毒者。
• 用法:每天固定时间服用一粒。
• 特点:组织药物浓度稳定,偶尔漏服一粒对整体保护影响相对较小。

按需方案(2-1-1)

• 适用:仅限性行为频率较低的男男性行为者。不适用于女性、阴道性交者与注射吸毒者 —— 因为阴道组织需要更长时间才能达到保护浓度。
• 用法:预期性行为前 2—24 小时服 2 粒;首剂后 24 小时服 1 粒;首剂后 48 小时再服 1 粒。若性行为持续,需每日继续服用至最后一次性行为后连续两天。
• 特点:减少总服药量,但要求能提前规划并严格遵守时间点。

两种方案的选择必须由医师评估决定,不可自行套用。

就医与获取

PrEP 是处方药,必须在医疗机构评估与指导下使用,不可自行购药服用。

科室:传染病专科医院、综合医院感染科或皮肤性病科,部分地区设有专门门诊。

怎么说:「我有 HIV 暴露风险,希望评估是否适合使用暴露前预防药物。」

基线检查(必做):

• HIV 检测 —— 这一步绝对不能省。必须排除已经感染或处于窗口期的情况:已感染者单用 PrEP 药物(仅含两种核苷类药物)会导致病毒耐药,给后续正规治疗制造严重困难。
• 肾功能 —— 替诺福韦酯有一定肾小管毒性,需评估肾小球滤过率。
• 其他 —— 乙肝、丙肝、梅毒、淋病、衣原体感染等筛查;女性需做妊娠测试。

费用:随着仿制药上市,替诺福韦酯类方案的月费用已降至较低量级;新一代制剂骨肾安全性更好但价格较高。部分地区已将 PrEP 纳入地方项目或提供补助,可咨询当地疾控中心。

随访:开始服药后需每 3 个月复查,项目包括 HIV 检测、肾功能监测、依从性评估与性传播感染筛查。这些随访不是形式 —— 它们是及早发现问题的唯一途径。

与暴露后预防的区别

	PrEP(暴露前预防)	PEP(暴露后预防)
使用时机	暴露发生之前持续服用	暴露发生之后紧急启动
时间窗口	无窗口,但需提前数周建立药物浓度	尽快,不超过 72 小时
疗程	长期规律服用	连续 28 天
定位	常规、长期的预防策略	针对偶发高危行为的紧急补救

简单说:如果风险是持续存在的,考虑 PrEP;如果已经发生了意外,立刻去做 PEP。

重要边界与误区

• PrEP 只防 HIV —— 对梅毒、淋病、衣原体感染、人乳头瘤病毒等没有任何防护作用。因此仍强烈建议结合使用安全套。
• PrEP 不是避孕药 —— 它是抗病毒药物,不具备任何避孕功能。有避孕需求者仍需选择合适的避孕方式。
• 「吃 PrEP 的人性传播感染更多,说明 PrEP 有害」 —— 因果搞反了。部分研究观察到使用者中性传播感染发病率上升,原因是部分人因此减少了安全套使用,而非药物本身导致。PrEP 不改变任何病原体的传播途径。这恰恰说明为什么 PrEP 使用者更需要定期筛查。
• 「开始吃就立刻有保护了」 —— 错。见上文组织浓度部分,需要 7 至 21 天不等。
• 「PrEP 可以想吃就吃、想停就停」 —— 错。启动、暂停与停药都有规范流程,尤其合并乙肝感染者突然停药可能引发肝炎发作。

常见问题

每日方案漏服了怎么办?

尽快补服;若已接近下次服药时间,则跳过该次按原计划继续,不要一次服两粒。频繁漏服应告知医师重新评估方案。

什么时候可以停药?

停药需要在最后一次可能暴露之后继续服用一段时间(不同暴露方式与方案要求不同),由医师确定。完成后若无新的风险,可在医师指导下停药并结束常规随访。

服药期间还是感染了怎么办?

立即停药并到定点医院就诊。医师会做耐药基因型检测,并尽快调整为标准的三联抗病毒治疗。不要自行继续服用 PrEP 药物 —— 这会加重耐药。

特殊情形

• 孕期与哺乳期:对持续高暴露风险的孕妇及哺乳期女性,WHO 认为特定 PrEP 方案是可行的,但必须由专科医师做风险-获益评估。
• 慢性肾脏病:替诺福韦酯有肾小管毒性,肾功能不全者通常需换用对肾脏影响较小的制剂或采取其他预防策略。
• 合并乙肝感染:替诺福韦类药物同时抑制乙肝病毒。突然停用可能导致乙肝病毒反弹甚至暴发性肝炎,停药必须在医师指导下进行并监测肝功能。这是最需要警惕的一条。
• 药物相互作用:应避免与强肾毒性药物合用,就诊时须提供完整用药清单。
• 未成年人:涉及处方药与复杂医学评估,需在监护人知情同意并陪同下,通过正规医疗机构获取,切勿通过非正规渠道购药。

历史

PrEP 的概念源于母婴阻断与职业暴露预防的成功经验。2010 年具有里程碑意义的 iPrEx 研究证实了替诺福韦酯/恩曲他滨在男男性行为者中的预防效力;2012 年美国 FDA 首次批准该复方制剂用于 PrEP;此后 WHO 将其纳入全球 HIV 综合预防推荐。在中国,该方案于 2020 年获国家药监局批准用于暴露前预防适应证,标志着 HIV 预防进入生物医学干预阶段。

参见

• HIV暴露后预防 —— 事后的紧急阻断
• 性传播感染
• 安全套