宫颈癌
宫颈癌是发生于子宫颈的恶性肿瘤,几乎所有病例均由高危型人乳头瘤病毒持续感染引起。这一明确的病因关系使它成为目前少数可以通过疫苗与筛查实现一级、二级预防的癌症。
关于宫颈癌最重要的认识是:它的发生过程足够缓慢。从高危型持续感染发展到浸润癌通常需要 10 至 20 年[1],这段漫长的窗口正是规范筛查几乎总能在癌变前发现并处理病变的原因。换言之,宫颈癌在很大程度上是一种可以被拦住的癌症 —— 它仍然高发,主要归因于筛查覆盖不足,而非缺少有效手段。
同时需要澄清的是:感染 HPV 并不等于会得宫颈癌。约 90% 的感染是一过性的,免疫系统会在一到两年内自行清除。真正有风险的是高危型的持续感染。
病因与发生机制
高危型 HPV 中,16 和 18 型导致全球约 70% 的宫颈癌[2]。中国人群中 16、18、52、58 型最为常见[3]。
病毒通过性接触进入宫颈上皮,持续感染后其癌蛋白干扰宿主细胞的周期调控与凋亡机制,导致细胞异常增生。这一过程分阶段推进:
- 一过性感染(约 90%)—— 病毒被清除,不留后果。
- 持续感染 —— 病毒未被清除,是后续病变的前提。
- 癌前病变 —— 宫颈上皮内出现不同程度的异常增生。此阶段可治愈,是筛查要拦住的目标。
- 浸润癌 —— 病变突破基底膜向深层浸润,治疗难度与预后显著不同。
除病毒因素外,以下因素会提高持续感染与进展的风险:吸烟、免疫抑制状态(包括 HIV 感染)、长期口服激素类避孕药、多产、合并其他生殖道感染。其中吸烟与免疫状态的影响较为明确。
症状
早期通常完全无症状 —— 这是筛查不可替代的核心原因。进展后可能出现:
- 异常阴道出血,尤其非经期出血
- 接触性出血,即性接触后出血
- 异常分泌物,可呈水样、血性或伴异味
- 晚期可出现盆腔疼痛、排尿或排便异常、下肢肿胀
绝经后出现任何阴道出血都属于异常,必须就医排除恶性病变,不能视为月经恢复。育龄女性若出现非经期出血或接触性出血,也不应归因于月经周期波动而延迟就诊。
需要强调:等症状出现才就医往往已经错过最佳时机。症状不是筛查的替代信号。
筛查
筛查是阻断宫颈癌的关键防线,针对的是尚无症状的人群。主要方法包括宫颈细胞学检查与高危型 HPV 检测,两者也可联合使用。
中国指南建议 25—30 岁开始筛查,间隔取决于初筛方法 —— 单独 HPV 检测可每 3—5 年一次,联合筛查每 3 年一次[4]。
实用要点:
- 检查建议避开经期,在月经干净后 3—7 天进行,以免血液影响样本质量。
- 检查前应避免阴道用药与冲洗。
- 筛查结果异常并不等于患癌,多数情况需进一步检查明确性质。
- 已接种疫苗者仍须按规范筛查 —— 疫苗不覆盖所有致癌型别。
筛查异常者通常需接受阴道镜检查与必要的活检以明确诊断。癌前病变可通过局部治疗处理,治愈率高且多数可保留生育功能。
部分人群的筛查安排与常规不同,需由医师个体化确定:免疫抑制状态者(包括 HIV 感染者)因病毒清除能力下降,通常需要更早开始、更短间隔的筛查;妊娠期可以进行细胞学取样,但相关处理一般推迟至产后;因良性疾病切除子宫且既往无宫颈病变史者,通常无须继续筛查。
预防
宫颈癌具有两道互不替代的防线:
- 一级预防:HPV 疫苗 —— 二价疫苗预防约 70% 的宫颈癌,九价疫苗预防约 90% 的宫颈癌[5]。在首次性接触前接种效果最佳,但已有性生活者仍可获益。疫苗不能清除既有感染,也不具治疗作用。
- 二级预防:定期筛查 —— 在癌前阶段发现并处理病变。
辅助措施:使用安全套等屏障避孕法可降低传播风险,但对 HPV 的防护有限 —— 病变可能位于套体覆盖范围之外,因此屏障法不能替代疫苗与筛查。戒烟可降低进展风险。
疫苗与筛查缺一不可。只接种不筛查,或只筛查不接种,都留有明确缺口。
治疗
治疗方案取决于分期、年龄与生育意愿,由多学科评估后确定:
- 癌前病变 —— 局部治疗为主,创伤小,多数可保留生育功能。
- 早期浸润癌 —— 以手术为主,部分符合条件者可行保留生育功能的术式。
- 局部晚期 —— 通常采用同步放化疗。
- 晚期或复发 —— 以系统治疗为主,近年靶向与免疫治疗提供了新的选择。
分期决定预后差异极大 —— 这正是早发现具有决定性意义的原因。具体方案请以主诊医师评估为准。
常见误区
- 感染 HPV 就会得宫颈癌 —— 错。约 90% 的感染会被自行清除,只有高危型持续感染才有风险。
- 打了疫苗就不用筛查 —— 错。疫苗不覆盖所有致癌型别,两道防线互不替代。
- 没有症状就不用筛查 —— 错。早期几乎完全无症状,筛查针对的正是无症状人群。
- 只有性伴侣多的人才会得 —— 错。单一性伴侣同样可能感染,风险与伴侣数相关但不由其决定。
- 宫颈癌会遗传 —— 不准确。它由病毒感染引起,不是遗传病,家族聚集主要反映共同的行为与筛查习惯。
- 已经绝经就不需要筛查了 —— 错。绝经后仍在筛查年龄范围内者应继续,且绝经后出血必须就医。
常见问题
筛查结果 HPV 阳性怎么办?
不要惊慌。阳性只说明当前存在感染,多数会被自行清除,并不等于患癌或癌前病变。医师会根据型别与细胞学结果决定是随访观察还是进一步检查。
男性需要检查 HPV 吗?
目前男性无国际公认的常规筛查手段,若无肉眼可见疣体通常无需特殊处理。HPV 不属于必须双方「同治」的感染。
超过疫苗推荐年龄还能接种吗?
不同疫苗的适用年龄范围不同,超出常规推荐年龄者获益会下降但并非完全无效。是否接种建议咨询医师,结合既往感染与筛查情况判断。
癌前病变治疗后还会复发吗?
存在复发可能,因此治疗后仍需按医师安排随访复查。规范随访下复发通常能被及时发现和处理。
接种疫苗前需要先查 HPV 吗?
指南未把检测列为接种的前置条件。检测阴性不能保证今后不感染,阳性也不构成接种的禁忌,因此不必为了接种而专门先做检测。